צור קשר
אודותעורך דין פלילי
עורך דין מומלץ
טופס 5
(תקנה 17 (ב))
בקשת נפגע/ת עבירה לקבלת מידע על מהלך אשפוזו של נאשם בבית חולים
לכבוד
- ראש שירותי הנפש במשרד הבריאות, רחוב בן טבאי 2, ת.ד. 1176, ירושלים
או –
- מנהל בית חולים[אם ידוע לך]
פרטי תנאשם:
שם מלא:______________________
מספר תעודת זהות (אם ידוע לך):
פרטי נפגע/ת תעבירת: [נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידת הצורך; פרטים אלה לא ימסרו לנאשם או לבא כוחו]
כתובת:_________________________________________________
רחוב מס׳ בית/דירה עיר/יישוב מיקוד
מספר/י טלפון:________________________
מספר פקסימיליה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):
אני, החתום/החתומה מטה,ת״ז מס׳
(שם פרטי ושם משפחה)
נפגע/ת עבירת מין / אלימות (נא סמנ/י את המתאים),
מבקש/ת לקבל מידע על מהלך אשפוזו של הנאשם שפרטיו לעיל, בהתאם לזכותי לפי סעיף 10לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א – 2001וביחס לפרטים 1, 2, 5ו- 6לתוספת הרביעית בחוק האמור.
עמדת הנפגע/ת
| שם פרטי ושם משפחה חתימה |
| תאריך |
