עורך דין פלילי
הצהרת נפגע/ת עבירה
לפי סעיף 18לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א- 2001
לכבוד
משטרת ישראל, תחנת/לשכת תביעות/מזכירות פרקליטות מחוז
במסירה אישית/במשלוח בדואר לכתובת/באמצעות פקסימילה מס׳
[נא מלא/י במקום המתאים ומחק/י את המיותר]פרטי התיק:
/תלונה מס׳:______________
מס׳ תיק משטרה (פ״א):
מס׳ תיק בית משפט (ת.פ.):
שם הפרקליט המטפל בתיק:
[נא מלא/י את הפרטים הידועים לך]הצהרה:
אני, החתום/החתומה מטה,
(שם פרטי ושם משפחה)
ת״ז מס׳, מבקש/ת להביא בפני בית המשפט את הצהרתי זו, בדבר הפגיעות והנזקים שנגרמו לי בשל עבירה שנפגעתי ממנה, בהתאם לזכותי לפי סעיף 18לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א – 2001.
- הצהרה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה.
- הצהרה זו מעדכנת הצהרה קודמת שהגשתי בתיק זה בתחנת משטרה/לשכת תביעות/ לפרקליטות, בתאריך.
(נא סמנ/י את המתאים) ידוע לי כי כל המידע שמסרתי במסמך זה מהווה חומר חקירה ובהתאם לחוק הוא יועמד לעיון הנאשם או סניגורו וכי אני עשוי להיחקר על כך בבית המשפט.
ידוע לי כי אני זכאי/ת להביא הצהרת נפגע זו לתובע עד למועד הדיון בגזר הדין.
נא פרט/י את הפגיעות והנזקים שגרמה לך העבירה. ניתן להתייחס לפגיעה ונזק מכל סוג, לרבות פגיעת גוף, פגיעה נפשית (כאב וסבל, פחד, אבל וכיוצא באלה), נזק לרכוש או הפסד ממון. נא צרפ/י מסמכים שיש לך הנוגעים לפגיעות ולנזקים כאמור:
אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו היא אמת
שם פרטי ושם משפחה חתימה תאריך
במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל, לפי תקנה 18):
אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו היא אמת למיטב ידיעתי
שם האפוטרופוס/ חתימה תאריך
אדם אחר