טופס עמדת נפגע/ת עבירה לועדת שחרורים

חוק ושרותים משפטיים

עורך דין פלילי

טופס 3

(תקנה 12)

עמדת נפגע/ת עבירה לועדת שחרורים

לפי סעיף 19לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״״ – 2001

לכבוד

קצין שירות בתי הסוהר, מחלקת האסיר

במשלוח בדואר לכתובת רחוב יפו 224, ירושלים

באמצעות פקסימיליה מספר 02-6225303

פרטי ה״סיר/ה:

שם מלא:_______________________

מספר תעודת זהות (אם ידוע לך):

המועד שבו צפויה ועדת שחרורים לדון בעניינו של האסיר (לפי הידוע לך):

פרטים נוספים שיאפשרו זיהוי של האסיר, כגון מספר התיק בבית המשפט (אם ידועים):

פרטי נפגע/ת העבירה:

[נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידת הצורך; פרטים אלה לא יימסרו לאסיר או לסניגורו]

כתובת:_________________________________________________

רחוב         מס׳ בית / דירה              עיר/יישוב      מיקוד

מספר/י טלפון:________________________

מספר פקסימילה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):

 

עמדת נפגע/ת העבירה:

אני, החתום/החתומה מטה,,

(שם פרטי ושם משפחה)

ת״ז מס׳________________

נפגע/ת עבירת מין / אלימות (נא סמנ/י את המתאים), מבקש/ת להביא בפני ועדת השחרורים את עמדתי בענין הסיכון הצפוי משחרור של האסיר שפרטיו לעיל, בהתאם לזכותי לפי סעיף 19לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א-2001.

ידוע לי כי ישנה אפשרות שעמדתי זו, כולה או חלקים ממנה (למעט פרטי הכתובת ומספרי הטלפון שנמסרו לעיל), תועבר לאסיר או לבא כוחו לקראת הדיון בעניינו של האסיר בועדת השחרורים או במהלך הדיון כאמור. זאת, בהתאם להוראות חוק שחרור על-תנאי ממאסר, התשס״א – 2001.

אם יוחלט להעביר את עמדתי לאסיר או לבא כוחו –

[נא סמן/י את האפשרות הרצויה]
  • אבקש כי בא כוח היועץ המשפטי לממשלה לא יגיש את עמדתי לועדה. או, אם העמדה כבר הוגשה, שבא כוח היועץ המשפטי לממשלה יבקש מהועדה לא להתחשב בה. כלומר, אני מוותר על זכותי להביע עמדה בפני ועדת שחרורים כדי שהעמדה לא תועבר לאסיר או לבא כוחו.
  • אין לי התנגדות שעמדתי תועבר לאסיר או לבא כוחו.

נא סמן/י במקום המתאים –

  • עמדה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה.
  • עמדה זו מעדכנת הצהרה קודמת שהגשתי בתיק זה בתאריך.

 

שם פרטי ושם משפחה חתימה                                   תאריך

במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל במקום הקטין, לפי תקנה 18) :

אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו היא אמת למיטב ידיעתי

 

עורכי דין מומלצים בתחום