טופס עמדת נפגע/ת עבירה לעניין חנינה

חוק ושרותים משפטיים

עורך דין פלילי

עמדת נפגע/ת עבירה לענין חנינה

לפי סעיף 20לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א ־ 2001

לכבוד

מחלקת חנינות, משרד המשפטים

רח׳ צלאח א-דין 29ירושלים 91490או –

באמצעות פקסימילה מספר 02-6466813.

פרטי הנידוו:

שם מלא:______________________________

מספר תעודת זהות (אם ידוע לך):

פרטים נוספים שיאפשרו זיהוי, כגון מספר התיק בבית המשפט (אם ידועים):

פרטי נפגע/ת העבירה:

[נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידת הצורך; פרטים אלה לא ימסרו לנידון או לסניגורו]

כתובת:________________________________________________

רחוב        מס׳ בית/דירה                 עיר/יישוב          מיקוד

מספר/י טלפון:____________________________________

מספר פקסימילה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):

עמדת נפגע/ת העבירה:

אני, החתום/החתומה מטה,

(שם פרטי ושם משפחה)

ת״ז מס׳______________

נפגע/ת עבירת מין / אלימות, מבקש/ת להביא את עמדתי בענין בקשת הנידון, שפרטיו לעיל, מנשיא המדינה, בהתאם לזכותי לפי סעיף 20לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א – 2001.

  • עמדה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה.
  • עמדה זו מעדכנת עמדה קודמת שהגשתי בתיק זה, בתאריך
[נא סמנ/י את המתאים].

 

שם פרטי ושם משפחה חתימה                                   תאריך

במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל במקום הקטין, לפי תקנה 18) :

אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו היא אמת למיטב ידיעתי