| טופס תצהיר | ||
| תצהיר זה אינו החלטה שיפוטית או אישור מכל סוג שהוא. אישורו של תצהיר זה אינו ראיה לכך שהאמור בו הוא אמת. | ||
מצהיר 1: אני הח״מ…………………………………………………………………………..
שם פרטי שם משפחה מספר זהות
מצהיר 2: אני הח״מ…………………………………………………………………………..
שם פרטי שם משפחה מספר זהות
לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן מצהיר/ה בזה בכתב כדלקמן:
תאריך חתימת מצהיר 1חתימת מצהיר 2
למילוי ע״י מורשה להזהיר על פני תצהיר
אני הח״מ______________________________________________
שם פרטי שם משפחה תפקיד יחידה
מאשר בזה כי ביום הופיע/ה בפניי בבית המשפט
מר/גב׳ , שזיהיתי לפי
{מצהיר 1} { מצהיר 2}
תעודת זהות שמספרה_____________________________________
{מצהיר 1} { מצהיר 2}
ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר אמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ״ל וחתם עליה.
תאריך חתימת המאשר
ט’101 (מהדורה ראשונה)