טופס בקשת נפגע עבירה לקבלת מידע על מהלך אשפוזו של נאשם בבית חולים

עורך דין פלילי

טופס 5

(תקנה 17 (ב))

בקשת נפגע/ת עבירה לקבלת מידע על מהלך אשפוזו של נאשם בבית חולים

לכבוד

• ראש שירותי הנפש במשרד הבריאות, רחוב בן טבאי 2, ת.ד. 1176, ירושלים

או –

• מנהל בית חולים[אם ידוע לך]

פרטי תנאשם:

שם מלא:______________________

מספר תעודת זהות (אם ידוע לך):

פרטי נפגע/ת תעבירת: [נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידת הצורך; פרטים אלה לא ימסרו לנאשם או לבא כוחו]

כתובת:_________________________________________________

רחוב      מס׳ בית/דירה                  עיר/יישוב מיקוד

מספר/י טלפון:________________________

מספר פקסימיליה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):

אני, החתום/החתומה מטה,ת״ז מס׳

(שם פרטי ושם משפחה)

נפגע/ת עבירת מין / אלימות (נא סמנ/י את המתאים),

מבקש/ת לקבל מידע על מהלך אשפוזו של הנאשם שפרטיו לעיל, בהתאם לזכותי לפי סעיף 10לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס״א – 2001וביחס לפרטים 1, 2, 5ו- 6לתוספת הרביעית בחוק האמור.

עמדת הנפגע/ת