הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות),
התש״ף-2020
שם מלא:___________________________
תעודת זהות:________________________
מקום עבודה:________________________
- אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
- אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
תאריך:_____________________
חתימה :____________________
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
טופס הצהרת בריאות קורונה
להורדת טופס טופס הצהרה לפי סעיף 3א למילו דיגיטלי לחצ/י הורדה בתחתית העמוד.
יש למלא הצהרה על מדידת חום והיעדר תסמינים למלא פרטי העובד וללחוץ על כפתור "הדפס" לחתום ולהעביר למעסיק.
הודעה על טופס הצהרה נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות
3א. מעסיק במקום עבודה אחראי לכל אלה:
- טרם הגעת עובד למקום העבודה, העובד ימדוד חום וימלא הצהרה על מדידת חום והיעדר התסמינים: חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס, שיעול, קושי בנשימה; העובד יגיע למקום העבודה עם טופס הצהרה מלא לאותו יום; המעביד יאסוף וישמור את הטפסים כאמור; ולעניין עובד שאינו מועסק במסגרת עסק או משלח יד של המעסיק – הצהרה כאמור יכול שתיעשה בעל פה; המנהל, כהגדרתו בפקודת בריאות העם, 31940, יפרסם טופס הצהרה המשקף את הפרטים האמורים באתר האינטרנט של משרד הבריאות;
- שמירת מרחק של שני מטרים בין אדם לאדם; במקום עבודה שבו לא ניתן לשמור על מרחק כאמור, ידאג המעסיק לאמצעים אחרים למניעת הדבקה;
- לכל עובד יוקצה ציוד אישי קבוע, ככל האפשר, ובכלל זה מקלדת, עכבר, טלפון קווי; ציוד בשימוש של יותר מאדם אחד, יעבור חיטוי קפדני לפני כל העברה מאדם לאדם;
- מתן הנחיה לעובדים על שמירה קפדנית של כללי היגיינה ובכלל זה שטיפת ידיים;
מתן הנחיה לעובדים כי בעת שימוש במעלית במקום העבודה, לא יהיו במעלית יותר משני נוסעים.