טופס הצהרת עובד על מדידת חום והיעדר התסמינים – תקנות חירום נגיף הקורונה

הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות),
התש״ף-2020

שם מלא:___________________________

תעודת זהות:________________________

מקום עבודה:________________________

• אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
• אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.

תאריך:_____________________

חתימה :____________________

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.

טופס הצהרת בריאות קורונה

להורדת טופס טופס הצהרה לפי סעיף 3א למילו דיגיטלי לחצ/י הורדה בתחתית העמוד.

יש למלא הצהרה על מדידת חום  והיעדר תסמינים למלא פרטי העובד וללחוץ על כפתור "הדפס" לחתום ולהעביר למעסיק.

הודעה על טופס הצהרה נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות

3א. מעסיק במקום עבודה אחראי לכל אלה:

• טרם הגעת עובד למקום העבודה, העובד ימדוד חום וימלא הצהרה על מדידת חום והיעדר התסמינים: חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס, שיעול, קושי בנשימה; העובד יגיע למקום העבודה עם טופס הצהרה מלא לאותו יום; המעביד יאסוף וישמור את הטפסים כאמור; ולעניין עובד שאינו מועסק במסגרת עסק או משלח יד של המעסיק – הצהרה כאמור יכול שתיעשה בעל פה; המנהל, כהגדרתו בפקודת בריאות העם, 31940, יפרסם טופס הצהרה המשקף את הפרטים האמורים באתר האינטרנט של משרד הבריאות;
• שמירת מרחק של שני מטרים בין אדם לאדם; במקום עבודה שבו לא ניתן לשמור על מרחק כאמור, ידאג המעסיק לאמצעים אחרים למניעת הדבקה;
• לכל עובד יוקצה ציוד אישי קבוע, ככל האפשר, ובכלל זה מקלדת, עכבר, טלפון קווי; ציוד בשימוש של יותר מאדם אחד, יעבור חיטוי קפדני לפני כל העברה מאדם לאדם;
• מתן הנחיה לעובדים על שמירה קפדנית של כללי היגיינה ובכלל זה שטיפת ידיים;

מתן הנחיה לעובדים כי בעת שימוש במעלית במקום העבודה, לא יהיו במעלית יותר משני נוסעים.