צור קשר
אודותפניה לעו"ד
בערכאה השיפוטית ב______________ מס’ תיק __________________
עורך דין מומלץ
תאריך___________________
בקשה לסעד דחוף לפי תקנה 12 לתקנות להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה התשע”ו-2016
טופס 6 (תקנה 12)
בעניין שבין המבקש:__________________ מס’ זהות_______________
ואם המבקש מיוצג על ידי בא כוח
| באמצעות | רחוב | מס’ טלפון | מס’ פקס’ |
|
|
לבין המשיב:_________________ מס’ זהות_______________
ואם המבקש מיוצג על ידי בא כוח
| באמצעות | רחוב | מס’ טלפון | מס’ פקס’ |
|
|
מוגשת בזאת בקשה לסעד דחוף לפי סעיף 3(ז)(1) לחוק להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה (הוראת שעה), התשע”ה-2014. (להלן- החוק)
r קיימים עניינים נוספים ביני ובין המשיב מלבד אלה המפורטים בבקשה זו לסעד דחוף שברצוני ליישבם עם המשיב וידוע לי כי לשם כך עלי להגיש גם בקשה ליישוב סכסוך לפי תקנה 2 לתקנות להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה (הוראת שעה), התשע”ו- 2016.
r ידוע לי כי לאחר הדיון בסעד הדחוף עלי להודיע ליחידת הסיוע אם יש צורך בבקשה ליישוב סכסוך.
סוג הסעד הדחוף:
| r בקשה לטיפול רפואי דחוף בקטין סיבת הדחיפות: ___________________________________________________________________ בקשת דרכון ויציאה מחוץ לישראל של קטין לפי תקנה 12(א)(2)_לתקנות________________ סיבת הדחיפות: ___________________________________________________________________ בקשה לסעד דחוף בעניין מזונות או הבטחת קשר של קטין עם כל אחד מהוריו, במקרים חריגים שבהם המתנה לפגישת המהו”ת הראשונה תגרום נזק של ממש לצדדים או לילדיהם. לשם הגשת בקשה זו נדרשת גם הגשת בקשה ליישוב סכסוך. סיבת הדחיפות: |
|
בקשה של אישה ששוהה במקלט לנשים מוכות כהגדרתוב סעיף 7(ג) (5) לחוק עבודת נשים, התשי”ד 1954- , להחזיק בילדיה עימה ולקבל החלטות נדרשות לתקופת השהות; סיבת הדחיפות: ___________________________________________________________________
בקשה לסעד דחוף לרישום ילד למוסד לימודים שמוגשת בסמוך לתחילת הלימודים סיבת הדחיפות: ___________________________________________________________________
תובענה דחופה בענייני גירושין כשנתבע המתגורר מחוץ לישראל נמצא בישראל.
סיבת הדחיפות: ___________________________________________________________________ תובענה דחופה בענייני גירושין בנסיבות מיוחדות אחרות. סיבת הדחיפות: ___________________________________________________________________ אסמכתאות מצורפות לעניין הבקשה ודחיפותה: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
|
- פרטי המבקש:
| מס’ זהות | תאריך לידה | כתובת |
|
| ||
| טלפון | בבית | נייד |
|
| ||
| טלפון בעבודה | מקום העבודה | כתובת העבודה |
|
|
פרטי בן הזוג ימולאו לגבי בן הזוג המשיב
- בתביעה בעניינו של קטין באמצעות הורהו ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין.
- בתביעה עצמאית של קטין באמצעות אפוטרופוס לדין או עורך דין, ימולאו פרטי שני ההורים, בנוסף על פרטי הקטין.
פרטי המשיב:
| מס’ זהות | תאריך לידה | כתובת |
|
| ||
| טלפון | בבית | נייד |
|
| ||
| טלפון בעבודה | מקום העבודה | כתובת העבודה |
- ילדים אם הסעד הדחוף נוגע להם:
| שם | מס’ זהות | תאריך לידה | מקום מגורי הילד |
- הצהרה
| אני החתום מטה _______________ מספר תעודת זהות __________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר בזה לאמר: אני המבקש________________________________ _________________________ תצהירי זה ניתן לתמיכה בבקשה לסעד דחוף בתיק ________האמור ידוע לי בידיעה אישית/ לפי מיטב ידיעתי ואמונתי/ נסמך על אסמכתאותאני מצהיר בזה כי תוכן תצהירי זה אמת,
________________ ________________ תאריך חתימה
|
אישור
| אני החתום מטה _____________, מאשר בזה כי ביום ___________הופיע בפני _____________ המוכר לי אישית/ שזיהיתיו לפי תעודת זהות מספר_________________ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת וכולה ואת האמת בלבד, וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו דלעיל, וחתם עליה בפני. חתימת מקבל התצהיר ______________
|
מדינת ישראל
בתי הדין הרבניים
טופס 6 – בקשה לסעד דחוף
לפי תקנה 12 לתקנות להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה, התשע”ו-2016 (להלן – התקנות)
א. כיצד יש להגיש את הבקשה – דגשים
■ בית הדין הרבני בו יתנהל התיק – נקבע על פי מקום הסמכות המקומית.
■ הקפד למלא את כל הפרטים הנדרשים בטופס, כולל חתימה בסעיף 9.
ב. צרופות (מסמכים שחובה לצרף לטופס לצורך פתיחת התיק)
מסמכים אותם יש לצרף לבקשה:
■ צילום תעודת זהות של המבקש, דרכון, או רישיון נהיגה.
■ כל מסמך התומך בבקשה שהוגשה.
■ במקרה שהמבקש מיוצג, חובה לצרף “פוי כוח.
ג. מה הלאה
■ בית הדין ידון בפרטי הבקשה, וייתן את החלטתו בהתאם.
| ד. פרטי התקשרות עם הנהלת בתי הדין הרבניים | |
| מוקד טלפוני טל-דין:…………… | 1 – 700 – 501 – 531 |
| שעות מענה טלפוני:…………… | … 24 שעות, למעט שבתות וחגים |
| שפת מענה:……………………. | … עברית |
| טלפון הנהלת בית הדין:………. | 076-8894822 |
| פקס הנהלת בתי הדין:………… | 073-2629390 |
| דואר אלקטרוני פניות הציבור: | panatz@rbc.gov.il |
| כתובת הנהלת בתי הדין:……… | ………. כנפי נשרים 22 , ת.ד. 34500, ירושלים, מיקוד 9134200 |
| הערות: | |
| ^ לקבלת כתבי בי”ד באמצעות דוא”ל – | יש למלא טופס בקשה לקבלת כתבי בי”ד בדוא״ל או בפקס ולחתום. |
| ללא מילוי הטופס לא ישלחו כתבי | בית הדין במייל או בפקס |
הטופס מנוסח בלשון זכר בלבד כדי להקל על הבנתו, אך הוא מיועד לנשים וגברים כאחד
עמוד 1 מתוך 5
מדינת ישראל
בתי הדין הרבניים
טופס 6 – בקשה לסעד דחוף
לפי תקנה 12 לתקנות להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה, התשע”ו-2016 (להלן – התקנות)
מיקום בית הדין הרבני: * מספר תיק ׳ישוב סכסוך: * תאריך:
1 פרטי המבקש
שדה המסומן בכוכבית חובה למלא
| * שם פרטי | * שם משפחה * מספר תעודת זהות / דרכון * מדינה |
| * ישוב | * רחוב *מספר בית מיקוד |
| ____ I________________ * טלפון ראשי | ___________ @________________________ I______________ טלפון משני כתובת דואר אלקטרוני (ראה הערה ^ בדף ההנחיות) |
2 פרטי בא כוח המבקש
שדה מסומן בכוכבית חובה למלא
האם הבקשה מוגשת על ידי בא כוח (עורך דין או טוען רבני)?
[ ] לא [ ] כן, הבקשה מוגשת על ידי: [ ] עורך דין (עו”ד) [ ] טוען רבני (טו״ר)פרטי עורך דין או טוען רבני: (חובה לצרף “פוי כוח)
| * שם פרטי | * שם משפחה * מספר רישיון מדינה |
| ישוב | רחוב מספר בית מיקוד |
| ____ I______________ טלפון ראשי | ___________ @________________________ I______________ מספר פקס כתובת דואר אלקטרוני (ראה הערה ^ בדף ההנחיות) |
3 פרטי המשיב
שדה מסומן בכוכבית חובה למלא
| * שם פרטי | * שם משפחה * מספר תעודת זהות / דרכון * מדינה |
| * ישוב | * רחוב *מספר בית מיקוד |
| ____ I________________ * טלפון ראשי | ___________ @________________________ I_____________ טלפון מישני כתובת דואר אלקטרוני (ראה הערה ^ בדף ההנחיות) |
טופס 6 (תקנה 12)
בקשה לסעד דחוף שלא בדרך בקשה ליישוב סכסוך לפי תקנה 12לתקנות להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה התשע”ו-2016
בערכאה השיפוטית
ב_________
תאריך:______________
מספר תיק :___________________
בעניין שבין המבקש:
ואם המבקש מיוצג על ידי בא כוח
באמצעות: ______________
מרחוב:______________________
טלפון:פקסימילי ה:
לבין המשיב:
ואם המשיב מיוצג על ידי בא כוח
באמצעות: ___________
מרחוב:______________
טלפון:פקסימילי ה:
מוגשת בזאת בקשה לסעד דחוף ללא בקשה ליישוב סכסוך לפי סעיף 3(ז)(1) לחוק להסדר התדיינויות בסכסוכי משפחה (הוראת שעה), התשע״ה-2014. (להלן- התקנות)
סוג הסעד הדחוף:
□ בקשה לטיפול רפואי דחוף בקטין
סיבת הדחיפות:
□ בקשת דרכון ויציאה מחוץ לישראל של קטין לפי תקנה 12(א)(2)_לתקנות
סיבת הדחיפות:
□ בקשה לסעד דחוף בעניין מזונות או הבטחת קשר של קטין עם כל אחד מהוריו, במקרים חריגים שבהם המתנה לפגישת המהו״ת הראשונה תגרום נזק של ממש לצדדים או לילדיהם.
סיבת הדחיפות:
□ תובענה דחופה בענייני גירושין כשנתבע המתגורר מחוץ לישראל נמצא בישראל.
סיבת הדחיפות:
□ תובענה דחופה בענייני גירושין בנסיבות מיוחדות אחרות.
סיבת הדחיפות:
אסמכתאות מצורפות לעניין הבקשה ודחיפותה:
- 1. פרטים אישיים:
מספר זהות:
| תאריך לידה:_____________ | כתובת:_____________ טלפון:__________________ |
| בבית:_____________ נייד: _ | __________ טלפון בעבודה:______________ |
| מקום העבודה: | כתובת העבודה: |
* פרטי בן הזוג ימולאו לגבי בן הזוג המשיב
* בתביעה בעניינו של קטין באמצעות הורהו ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין.
* בתביעה עצמאית של קטין באמצעות אפוטרופוס לדין או עורך דין, ימולאו פרטי שני ההורים, בנוסף על פרטי הקטין.
בן/בת הזוג:
מספר זהות:
| תאריך לידה: | כתובת: טלפון בבית: |
נייד:טלפון בעבודה:
מקום העבודה:כתובת העבודה:
- 2. ילדים אם הסעד הדחוף נוגע להם:
שם:תאריך לידה:מקום מגורי הילד:
3.הצהרה
אני החתום מטה מספר תעודת זהות לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר
את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר בזה לאמר:
אני המבקש__________
תצהירי זה ניתן לתמיכה בבקשה לסעד דחוף בתיק
האמור ידוע לי בידיעה אישית/ לפי מיטב ידיעתי ואמונתי/ נסמך על אסמכתאות
אני מצהיר בזה כי תוכן תצהירי זה אמת,
חתימה__________
תאריך________
אישור
אני החתום מטה, מאשר בזה כי ביום הופיע בפני המוכר לי
אישית/ שזיהיתיו לפי תעודת זהות מספר ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת
וכולה ואת האמת בלבד, וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו דלעיל, וחתם עליה בפני.
חתימת מקבל התצהיר
כתיבת תגובה