בית המשפט לענייני משפחה

מצהיר 1: אני הח״מ…………………………………………………………………………..

עורך דין מומלץ

שם פרטי                     שם משפחה                   מספר זהות

מצהיר 2: אני הח״מ…………………………………………………………………………..

שם פרטי                       שם משפחה                 מספר זהות

לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן מצהיר/ה בזה בכתב כדלקמן:

תאריך חתימת מצהיר 1חתימת מצהיר 2

למילוי ע״י מורשה להזהיר על פני תצהיר

אני הח״מ______________________________________________

שם פרטי                שם משפחה                 תפקיד                              יחידה

מאשר בזה כי ביום הופיע/ה בפניי בבית המשפט

מר/גב׳ , שזיהיתי לפי

{מצהיר 1}                                                  { מצהיר 2}

תעודת זהות שמספרה_____________________________________

{מצהיר 1}                                                  { מצהיר 2}

ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר אמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ״ל וחתם עליה.

תאריך                                                                  חתימת המאשר

ט’101 (מהדורה ראשונה)