קרע דרגה 3 ו-4 בלידה: מתי זו רשלנות רפואית, נזקים ופיצויים

קרע דרגה 3 בלידה הוא קרע בחיץ הנקבים שמערב את שרירי הסוגר של פי הטבעת. קרע דרגה 4 הוא החמור יותר, ובו הפגיעה מגיעה גם לרירית פי הטבעת. בספרות המקצועית שני אלה מכונים יחד OASIS, קיצור של Obstetric Anal Sphincter Injuries. הם עלולים להותיר דליפת צואה וגזים, כאבים וקושי בקיום יחסי מין, ולעיתים הם מקימים עילה לתביעה.

לא כל קרע הוא רשלנות. קרע יכול להתרחש גם בלידה שנוהלה כראוי. השאלות המשפטיות הן שלוש: האם היו גורמי סיכון שחייבו היערכות, האם הקרע אובחן מיד אחרי הלידה, והאם התיקון בוצע כנדרש ובידי מי שהוסמך לכך.

הסיווג: מה ההבדל בין הדרגות

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מגדיר את הדרגות בנייר עמדה מספר 34, לפי סיווג שאומץ מה-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists:

ההבחנה אינה סמנטית. דרגת הקרע נמצאה בקורלציה למידת אי-השליטה בסוגר בהמשך, ולכן הדרגה שנרשמה בגיליון היא אחד הנתונים הראשונים שנבדקים. קרע שסווג בטעות כדרגה 2 כשהוא היה דרגה 3 מוביל לתיקון חלקי, וזו טענה בפני עצמה.

הנתון שהאיגוד עצמו מפרסם: תת-אבחון בישראל

לפי נייר העמדה, השיעור המדווח של OASIS בארצות המערביות הוא 2% עד 6% מכלל הלידות הנרתיקיות. בישראל השיעור המדווח נמוך עד פי עשרה, ועומד על 0.2% עד 0.6% במרכזים רפואיים שונים.

הנייר אינו מסתפק בהצגת הפער. הוא כותב במפורש שההבדל יכול לנבוע מהיארעות נמוכה יותר או משוני באוכלוסיות, אך ש"ככל הנראה לתת אבחון של הקרעים יש משקל רב בהבדלים המתוארים".

זו אמירה של הגוף המקצועי עצמו, לא של תובע. המשמעות המעשית: אם ילדתם בישראל וסבלתם אחרי הלידה מדליפת גזים או צואה, מדחף חזק ליציאה, או מכאב מתמשך, ובגיליון רשום קרע דרגה 1 או 2 בלבד, ייתכן שהקרע לא אובחן נכון. זו אחת הסיבות השכיחות ביותר לכך שנשים מגלות את הפגיעה רק שנים אחר כך.

גורמי הסיכון, ומה הם אומרים משפטית

נייר העמדה מונה את גורמי הסיכון ל-OASIS: לידה ראשונה, מצג עורף לאחור, משקל עוברי מעל 4,000 גרם, לידה מכשירנית בשולפן ריק או במלקחיים, שלב שני ממושך של הלידה, מוצא אסייתי, פרע כתפיים, חתך חיץ (אפיזיוטומיה) ובמיוחד חתך מדיאני, והיסטוריה של קרע דרגה 3 או 4 בלידה קודמת.

קיומו של גורם סיכון אינו רשלנות. אבל הוא משנה את מה שנדרש מהצוות: זיהוי מראש, תיעוד, בחירה זהירה יותר באופן היילוד, והיערכות לבדיקה קפדנית מיד אחרי הלידה. תיק שבו היו שלושה גורמי סיכון ידועים ולא נרשמה שום התייחסות אליהם נראה אחרת מתיק שבו הצוות תיעד שקל את הסיכון ופעל בהתאם.

נקודה שכדאי להכיר: נייר העמדה קובע שעיסוי של חיץ הנקבים לפני הלידה לא נמצא כמקטין את שיעור ה-OASIS. אמצעי שנחשב מוכר אינו בהכרח אמצעי שמונע.

איך אמור להיראות תיקון תקין

נייר העמדה של האיגוד קובע כמה דרישות ברורות לתיקון קרע דרגה 3 או 4:

• התיקון מומלץ שייעשה בחדר ניתוח, בתנאים סטריליים, עם מכשור, תאורה ועזרה מתאימים.
• נדרשת הרדמה כללית או אזורית (ספינלית או אפידורלית), שחיונית למניעת כאב, לזיהוי מדויק של הקרע ולהרפיית קצוות השרירים המכווצים.
• לפני התפירה יש לתת אנטיביוטיקה מניעתית.

לצד זה, חוזר מנהל הרפואה של משרד הבריאות מספר 31/2012, "הנחיות להפעלת חדרי לידה", קובע שתפירת קרעים בדרגה 3 או 4 תיעשה בידי רופא מומחה בכירורגיה או בגינקולוגיה, או בידי אחר על פי הרשאה ממנהל המחלקה.

לכן, כשבודקים תיק כזה, שואלים שאלות מדויקות: מי תפר, מה ההסמכה שלו, האם התיקון בוצע בחדר ניתוח או במיטת הלידה, איזו הרדמה ניתנה, והאם ניתנה אנטיביוטיקה. תיקון שנעשה במיטה, בהרדמה מקומית בלבד ובידי מי שאינו מומחה, הוא חריגה מהפרוטוקול שהאיגוד ומשרד הבריאות קבעו.

הפרוגנוזה: מה אומרים המספרים

לפי נייר העמדה, שיעור ההצלחה להשבת תקינות מערכת הסוגרים לאחר תפירה, במעקב של שנה, הוא 64% עד 81%.

המשמעות ההפוכה חשובה לא פחות: בין 19% ל-36% מהנשים אינן מחלימות תפקודית במלואן גם כשהתיקון בוצע כראוי. זה לא אומר שהיה כשל, וזה בהחלט אומר שתסמינים שנמשכים אינם "בראש" ואינם נדירים.

לגבי לידה עתידית: שיעור ההישנות של קרע אצל אישה שעברה קרע דרגה 3 או 4 בלידה קודמת הוא 4% עד 7%, ולפי מחקר בודד מישראל 2.4%. גורמי הסיכון להישנות הם לידה מכשירנית, מצג עורף לאחור, משקל עוברי מעל 3,500 גרם, פרע כתפיים, חתך חיץ מדיאני, וקרע דרגה 4 בלידה קודמת. זהו מידע שאישה שעברה OASIS זכאית לקבל לפני שהיא מחליטה על אופן הלידה הבאה, וההיעדר שלו הוא בעצמו שאלה של הסכמה מדעת.

הנזקים שהקרע משאיר

הפגיעה התפקודית היא לב התיק, והיא לא תמיד נראית מבחוץ:

• דליפת גזים או צואה, מלאה או חלקית, ודחיפות ביציאה.
• כאבים בחיץ הנקבים, לעיתים ממושכים.
• כאב או קושי בקיום יחסי מין.
• עצירות או קושי בהתרוקנות.
• המלצה על ניתוח קיסרי בלידות הבאות.
• פגיעה נפשית: בושה, הימנעות חברתית, חרדה, ופגיעה בזוגיות.
• לעיתים צורך בניתוח תיקון נוסף או בשיקום רצפת אגן ממושך.

הרכיב הנפשי והחברתי אינו "תוספת" לתיק. אצל אישה צעירה, פגיעה בשליטה על הסוגרים משפיעה על העבודה, על היציאה מהבית ועל הזוגיות במשך עשרות שנים, וזה חלק מראשי הנזק.

מה אמור לקרות בבדיקה מיד אחרי הלידה

הקרע מתגלה או מוחמץ בדקות שאחרי הלידה. הבדיקה שאמורה להתבצע אינה הסתכלות חיצונית בלבד: כדי לדעת אם שרירי הסוגר נפגעו, נדרשת בדיקה מכוונת של האזור, ובכלל זה בדיקה רקטלית, שהיא הדרך לזהות פגיעה בסוגר שאינה נראית מבחוץ.

זה בדיוק המקום שבו נוצר תת-האבחון. קרע דרגה 3a יכול להיראות מבחוץ כמו קרע דרגה 2, ואם לא בודקים לעומק הוא נתפר כדרגה 2 ונשאר לא מתוקן. הפער בין מה שנרשם בגיליון לבין מה שהאישה חווה אחר כך הוא לעיתים קרובות בדיוק הפער הזה.

לכן, כשמבקשים את התיק, שואלים שלוש שאלות: איזו בדיקה בוצעה, מי ביצע אותה, ומה בדיוק נרשם. גיליון שכתוב בו רק "קרע דרגה 2 נתפר" בלי תיאור הבדיקה הוא רישום דל, וגם זה ממצא.

טיפול ושיקום: מה קיים היום

גם כשהקרע אובחן ותוקן, הדרך לא נגמרת שם. אלה הכלים שקיימים, וכדאי לדעת עליהם בין אם יש תביעה ובין אם לא:

• מעקב אצל מומחה רצפת אגן בשבועות ובחודשים שאחרי הלידה, ולא רק בביקורת השגרתית.
• פיזיותרפיה לרצפת אגן, שהיא הטיפול הראשון ברוב המקרים ומשפרת תפקוד גם שנים אחרי.
• ביופידבק ואימון סוגרים, שיטות שמלמדות שליטה מחדש.
• אולטרסאונד אנאלי ובדיקת מנומטריה, שמראים אם הסוגר שלם ובאיזו מידה הוא מתפקד. אלה גם הבדיקות שמבססות חוות דעת.
• התאמה תזונתית וטיפול תרופתי לשליטה על היציאות.
• ניתוח תיקון מאוחר של הסוגר, כשהטיפול השמרני לא הספיק.

אין מגבלת זמן על פנייה לבירור. נשים רבות מגלות שנים אחרי הלידה שמה שהן חוו כ"משהו שנשאר מהלידה" הוא פגיעה שניתן לאבחן ולטפל בה.

מה כולל הפיצוי בתיק כזה

בקרע דרגה 3 או 4 ראשי הנזק שונים מתיק של נזק ליילוד, והם מתמקדים באם:

על החישוב עצמו ועל סדרי הגודל בתחום ראו סוגי מקרים וטווחי פיצוי ברשלנות בלידה, ועל מבנה העלויות ראו שכר טרחה עורך דין רשלנות רפואית.

מתי קרע הוא רשלנות

יש שלושה מסלולי טענה נפרדים, ולעיתים הם מתקיימים יחד:

1. ניהול הלידה. שימוש בלידה מכשירנית בלי הצדקה או בלי התנאים, ניסיונות חוזרים וממושכים, חתך חיץ מדיאני, אי-התייחסות לגורמי סיכון ידועים, או המשך לידה נרתיקית במצב שחייב יילוד אחר.
2. אבחון הקרע. בדיקה שטחית אחרי הלידה, סיווג שגוי של הדרגה, או היעדר בדיקה רקטלית כשהיא נדרשת. קרע שלא אובחן אינו מתוקן, והפגיעה נשארת.
3. התיקון והמעקב. תפירה שלא בחדר ניתוח, בלי הרדמה מתאימה, בלי אנטיביוטיקה מניעתית, בידי מי שאינו מוסמך, או היעדר מעקב ותשובה לתלונות אחרי השחרור.

לצד אלה קיים מסלול רביעי, של הסכמה מדעת: האם הוסבר לאישה על הסיכון, במיוחד לפני חתך חיץ או לפני שימוש בשולפן ריק, ואם עברה קרע קודם, האם הוסבר לה על סיכון ההישנות ועל האפשרויות שעמדו בפניה (חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, סעיף 13).

מה לעשות אם אתן חושדות

1. בקשו בכתב את התיק הרפואי המלא של הלידה, ובמפורש: גיליון חדר הלידה, דוח התפירה, דרגת הקרע שנרשמה, מי ביצע את התיקון ובאיזו הרדמה.
2. בקשו גם את רישומי המעקב אחרי הלידה ואת כל תלונה שדיווחתן עליה.
3. פנו לבירור תפקודי: בדיקת רופא מומחה ברצפת אגן או בכירורגיה קולורקטלית, ולעיתים אולטרסאונד אנאלי, שמראה אם הסוגר שלם.
4. תעדו את התסמינים ביומן: מתי, באיזו תדירות, ואיך הם משפיעים על היום-יום.
5. שימו לב למועדים. תביעה של היולדת מתיישנת ככלל בתוך שבע שנים מהאירוע (חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958), ולכן זה הצד הדחוף.

על ההליך המלא ראו רשלנות רפואית בלידה, על ההרדמה שניתנה ראו רשלנות רפואית בהרדמה, ועל שאלת חוות הדעת ראו חוות דעת מומחה רפואי בבית המשפט. לליווי אישי התחילו מעורך דין רשלנות רפואית.

שאלות נפוצות

מהי רשלנות רפואית קרע דרגה 3?

קרע דרגה 3 הוא קרע בחיץ הנקבים שמערב את שרירי הסוגר של פי הטבעת. הוא הופך לעילת תביעה כשהוא נגרם מניהול לידה שחרג מהסטנדרט, כשלא אובחן, או כשהתיקון לא בוצע כנדרש, ובכל אחד מהמקרים האלה נגרם נזק.

מהי רשלנות רפואית קרע דרגה 4?

דרגה 4 היא הקרע החמור ביותר, ובו נפגעים שני שרירי הסוגר וגם רירית פי הטבעת. אותן שלוש שאלות נבדקות: ניהול הלידה, האבחון, והתיקון. ככל שהדרגה חמורה יותר, כך גדל הסיכוי לנזק תפקודי מתמשך.

הקרע נרשם כדרגה 2, אבל אני סובלת מדליפה. מה זה אומר?

ייתכן שמדובר בקרע חמור יותר שלא אובחן. האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה עצמו כותב בנייר העמדה שהשיעור המדווח בישראל נמוך עד פי עשרה מהמערב, ושתת-אבחון הוא ככל הנראה הסבר משמעותי. בדיקה תפקודית והדמיה של הסוגר יכולות להראות מה באמת קרה.

כמה זמן יש לי לתבוע?

ככלל שבע שנים מהלידה, לפי חוק ההתיישנות. כשהנזק התגלה מאוחר יותר יש כללי גילוי שעשויים להזיז את נקודת ההתחלה, אבל אין להסתמך על כך מראש. כדאי לברר את המועד המדויק.

האם קרע דרגה 3 תמיד אומר שהייתה רשלנות?

לא. קרע יכול להתרחש גם בלידה שנוהלה כראוי, וזה מצב מוכר. מה שנבדק הוא אם היו גורמי סיכון שלא טופלו, אם הקרע אובחן וסווג נכון, ואם התיקון בוצע לפי ההנחיות.

אני רוצה ללדת שוב. מה הסיכון?

שיעור ההישנות אחרי קרע דרגה 3 או 4 הוא 4% עד 7%, ולפי מחקר ישראלי בודד 2.4%. זו החלטה שצריכה להתקבל עם רופא, על בסיס הדרגה שהייתה, מצב הסוגר היום, והתסמינים. חשוב שהמידע הזה יימסר לכן לפני ההחלטה.

עברו שנים מהלידה ורק עכשיו הבנתי. מאוחר מדי?

לא בהכרח. ראשית, כדאי לברר את המועד המדויק ולא להניח. שנית, גם אם הזמן לתביעה חלף, בדיקה תפקודית וטיפול שיקומי או ניתוח תיקון עשויים לשפר את המצב, וזה שווה בפני עצמו.

כך נראה הדיון במערכת

תרגלו את המקרה שלכם לפני הדיוןמתחילים בתיאור קצר, וצופים בדיון עם משתתפים ותמלול. אפשר לערוך את הפרטים בהמשך. התרגול אינו ייעוץ משפטי.

סימולציית בית משפט על המקרה שלכםמכתב דרישה בנזקי גוףעורכי דין בתחום