קופת חולים היא הנתבעת הטבעית כשהרשלנות קרתה במרפאה בקהילה. סעיף אחד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע לאיזו ערכאה הולכים, ופקודת הנזיקין קובעת למה הקופה אחראית.
בקצרה
- לבית הדין לעבודה סמכות ייחודית בסכסוכי מבוטח וקופה, למעט תביעת נזיקין (סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי); תביעת רשלנות נגד קופה מוגשת לבתי המשפט האזרחיים (חוק ביטוח בריאות ממלכתי)
- קופה אחראית כמעבידה למעשי עובדיה שנעשו תוך כדי עבודתם (סעיף 13 לפקודת הנזיקין) וכמעסיקת שלוח (סעיף 14) (פקודת הנזיקין)
- הערכאה לפי סכום: עד 2.5 מיליון ש"ח בשלום, מעל זה במחוזי (סעיף 51(א)(2) לחוק בתי המשפט) (חוק בתי המשפט)
- אסור לקופה להגביל או לשלול פנייה לערכאות (סעיף 54(א)) (חוק ביטוח בריאות ממלכתי)
- לפני תביעה מקבלים את העתק הרשומה מהקופה, בהליך מוסדר בכל ארבע הקופות (כל זכות)
מי הנתבעת ולמה
כשהרשלנות קרתה במרפאה בקהילה, הנתבעת היא קופת החולים ולא רק הרופא. הקופה חבה על מעשה של עובד שנעשה תוך כדי עבודתו, לפי סעיף 13 לפקודת הנזיקין, וגם על מעשה של מי שאינו עובד אלא פועל בשליחותה, לפי סעיף 14. לכן בכתב התביעה מציינים את הקופה כנתבעת, ולצדה לפי הצורך את המטפל עצמו. כשהמטפל הוא קבלן עצמאי, כמו רופא במכון חיצוני, בודקים מראש מה מעמדו מול הקופה, כי החבות על קבלן עצמאי מוגבלת לחריגים שבסעיף 15.
לאיזו ערכאה מגישים
סכסוך בין מבוטח לקופה, למשל על זכאות לשירות מהסל, נדון בבית הדין לעבודה בסמכות ייחודית. תביעת נזיקין היא החריג: סעיף 54(ב) מוציא אותה מבית הדין לעבודה, והיא מוגשת לבית המשפט האזרחי לפי הסכום, עד 2.5 מיליון ש"ח לשלום ומעל זה למחוזי. הקופה אינה יכולה להגביל או לשלול את הפנייה לערכאות, לא בתקנון ולא בהסכם.
מה עושים לפני ההגשה
מבקשים מהקופה את העתק הרשומה הרפואית לפי הנוהל שלה, ובכל ארבע הקופות ההליך מוסדר. עם התיק פונים למומחה בתחום הרלוונטי לחוות דעת, ורק אז מנסחים את כתב התביעה. אחרי ההגשה הקופה מגישה כתב הגנה, ולרוב מצרפת אליו חוות דעת נגדית משלה.
מקורות רשמיים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הנוסח המלא
- הגשת קבילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, gov.il
- קבלת מידע מהרשומה הרפואית, כל זכות
מידע נוסף בנושא
- עורך דין רשלנות רפואית
- קופות החולים כנתבעות בתביעות רשלנות רפואית
- אחריות שילוחית של בית חולים וקופת חולים
- לאיזה בית משפט מגישים תביעת רשלנות רפואית
רוצים לראות איך זה נראה בדיון?
בסימולציית בית המשפט של Jus-Tice מתארים את המקרה במשפט אחד וצופים בדיון חי עם שופטת ועורכי דין, בעברית. כלי הכנה, לא ייעוץ משפטי. להתחלת סימולציה.
המידע בעמוד זה כללי ומעודכן למועד הכתיבה, ואינו מהווה ייעוץ משפטי. הסכומים והמועדים נלקחו מהמקורות הרשמיים המקושרים.