קופת חולים מסרבת לשירות מהסל: למי פונים

כשהבעיה היא סירוב של קופת חולים לתת שירות שמגיע מהסל, הכתובת היא נציבות אחרת מזו שמטפלת ברשלנות. כך מבדילים ביניהן ואיך מגישים.

בקצרה

נציב הקבילות ממונה בידי שר הבריאות באישור הממשלה ומועצת הבריאות, לתקופת כהונה של 5 שנים (סעיף 43 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי) (חוק ביטוח בריאות ממלכתי)
כל תושב רשאי לקבול על קופת חולים, נותן שירותים או מי מטעמם בענייני החוק והסל (כל זכות)
נמצאה תלונה על אי-מתן שירות מוצדקת ולא פעלה הקופה בתוך 21 ימים, ניתן לפנות למנהל לאכיפת ההחלטה (סעיף 46א) (חוק ביטוח בריאות ממלכתי)
הגשת קבילה בטופס מקוון בשירות הייעודי (gov.il)
תלונות על איכות טיפול והתנהגות מטפלים אינן בסמכותה; הן מופנות לנציבות הקבילות למקצועות רפואיים (כל זכות)

מתי פונים לנציבות הזו

כשהבעיה היא מה שהקופה לא נתנה, לא איך טיפלו. סירוב לאשר שירות, בדיקה או תרופה מהסל, עיכוב בקבלתם, בעיות ברישום לקופה, או בקשה להחזר כספי על שירות ששולם. כל תושב רשאי לקבול על קופת חולים, על נותן שירותים מטעמה או על עובד שלה. תלונה על איכות טיפול או על התנהגות מטפל אינה נדונה כאן, ומקומה בנציבות הקבילות למקצועות רפואיים.

איך מגישים

הדרך הפשוטה היא הטופס המקוון בשירות הייעודי. אפשר גם בדואר לרחוב ירמיהו 39, ירושלים, בדואר אלקטרוני או בפקס. מצרפים את ההתכתבות עם הקופה: הבקשה שהוגשה לה, תשובתה או הסירוב, וההפניה הרפואית. הנציב ממונה בידי שר הבריאות, באישור הממשלה ומועצת הבריאות, לתקופת כהונה של חמש שנים, ופועל מכוח פרק ט לחוק.

מה קורה אם הקופה לא מיישמת את ההחלטה

נמצאה התלונה על אי-מתן שירות מוצדקת, הקופה נדרשת לפעול. לא פעלה בתוך 21 ימים, אפשר לפנות למנהל לאכיפת ההחלטה לפי סעיף 46א. תביעת פיצויים על נזק שנגרם מהסירוב היא הליך נפרד, בבית המשפט האזרחי, ואינה מתנהלת בנציבות.

מקורות רשמיים

מידע נוסף בנושא

רוצים לראות איך זה נראה בדיון?

בסימולציית בית המשפט של Jus-Tice מתארים את המקרה במשפט אחד וצופים בדיון חי עם שופטת ועורכי דין, בעברית. כלי הכנה, לא ייעוץ משפטי. להתחלת סימולציה.

המידע בעמוד זה כללי ומעודכן למועד הכתיבה, ואינו מהווה ייעוץ משפטי. הסכומים והמועדים נלקחו מהמקורות הרשמיים המקושרים.

נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי