תקנים מעודכנים להתאמה רפואית לנהיגה מרב”ד

05/03/2021

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

כללי

נהיגה היא רצף פעולות, בדריכות רציפה, במצב ישיבה קבוע לגמרי, בו נוהג/ת מתניע/ה, מסיע/ה, עוצר/ת כלי רכב, ממקום אחד למשנהו ומחנה אותו – בבטיחות.

פעולות אלה מורכבות משתי מטלות(Tasks):

א)  קליטת ועיבוד נתוני נהיגה (מקריאת צגי לוח-מחוונים [Dash-Board], מראיית ושמיעת הקורה בכלי הרכב ומחוצה-לו, ומתחושות תנועת כלי הרכב);

ב)  הפעלה נכונה של אמצעי נהיגה בכלי הרכב להתאמת תנועתו/עצירתו בהתאם לתנאי הנהיגה במסלול נסיעה בו מדובר, על מנת להגיע למטרת תנועתו בבטיחות (ללא התנגשות ו/או פגיעה).

נהיגה איננה זכות; זכות לנהוג נתנת רק למחזיק/ה ברישיון נהיגה בתוקף, לדרגת/דרגות סוג/סוגי רכב המצוין/המצוינים בו. כל אדם זכאי לבקש רישיון נהיגה.

ר׳ש׳// נמ׳גמ הוא מסמך רשות רישוי במשרד התחבורה הקובע שנושאו/ה מורשה לנהוג בכלי רכב מנועי מדרגה מסוימת או מדרגות מסוימות (דרגה ^רכב דו-גלגלי; דרגה ^רכב פרטי; דרגות Cו- E- רכב מסחרי; דרגות ^רכב ציבורי; ודרגה 1- טרקטור). רישיון נהיגה לרכב מקצועי הוא שם כולל לרישיונות מדרגות Cו- D. סיווג רישיונות הנהיגה קשור ומותאם לסטנדרט האיחוד האירופי עמו יש למדינת ישראל הסכמים לנושא סווג רישיונות.

רשימה מלאה של סוגי הרישיונות לרכב מנועי נמצאת בסעיף 12של מסמך זה

רישיון הנהיגה הראשון בעולם ניתן ב- 1888; תאונת כלי רכב מנועי ראשונה הייתה, כנראה, באוגוסט 1869(כ-19שנה לפני חיוב נוהג/ת להחזיק ברישיון נהיגה). מבחן נהיגה, כחלק מהליך קבלת רישיון נהיגה, הוכנס לראשונה לשימוש ב- 1910בגרמניה (s license׳http://en.wikipedia.org/wiki/Driver); דרישה להמלצה להתאמה רפואית לרישיון נהיגה כחלק מהליך קבלת רישיון נהיגה החלה רק עם סיום מלחמת העולם הראשונה כשמספר רב של קטועי גפיים ונפגעים שאבדו עין אחת בקשו רישיונות נהיגה בכלי רכב ציבוריים

.((http://www.primary-diagnostic.co.uk/pd/brochome.asp?personcode=111&whichcomp=030907&suppid=1730&header=org)

לפי תקנות התעבורה, נדרשת הערכת כשירות רפואית לנהיגה המבוצעת על פי תקנות התעבורה במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד) במשרד הבריאות, לרישוי לרשיונות נהיגה מקצועיים מסויימים:

א)    רישיונות נהיגה ציבוריים, כולל רשיון Dלאוטובוס, רשיון D1למונית הכולל רשיונות לאוטובוס

זעיר ציבורי ולהסעת קבוצת ילדים, רשיון נהיגה D3באוטובוס זעיר פרטי.

ב)     רשיונות מסחריים לרכב משא כבד Cמ-12טון ומעלה. גורר וגורר-תומך Trailer & Semitrailer

(רשיון סוג E).

דרישות רפואיות לרשיון נהיגה

1. 1. למבקש/ת רישיון נהיגה או למחזיק/ה ברישיון נהיגה, לא יהיו:

(א)    פגמים גופניים, בין אם מולדים או נרכשים;

(ב)     מוגבלות, חדה או כרונית;

(ג)     תוצאות לוואי או מצב לאחר פציעה, חבלה או ניתוח;

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

(ד)   לקות/יות תפקוד כל שהן;

העלולים לפגועה ביכולתו/ה להפעיל בבטיחות את סוג/י כלי רכב בו/בהם מדובר.

2. 2. למבקש/ת רישיון נהיגה או למחזיק/ה ברישיון נהיגה, לא יהיו תולדות רפואיים או אבחנה קלינית של אירועים רפואיים של:

א)  כל תסמין (Symptom) חד (Acute) או מחלה שתסמיניה מחמירים־מוטבים (Fluctuating) כגון: הזיות, פרכוסים, מחלת פרקינסון, עלפון, כמעט עלפון (Presyncope), טשטוש, אבדן הכרה, בלבול, חוסר התמצאות;

ב)  כל מצב של שנוי בכושר ראייה: טשטוש ראייה, באחת/שתי העיניים; עוורון, מלא/חלקי, באחת/שתי העיניים, כפל-ראייה, אמבליופיה (עין עצלה); תנודות שדה ראייה (Oscillopsia);

ג)    כל מצב של סחרור, סחרחורת-סבובית, אי-יציבות, תנועות בלתי רצוניות;

העלולים לפגועה ביכולתו/ה להפעיל בבטיחות את סוג/י כלי רכב בו/בהם מדובר.

3. 3. למבקש/ת המלצה רפואית לרישיון נהיגה יהיה כושר שמיעה וראייה כמפורט בתקנות 197, 198, 199, 200ו- 201לתקנות התעבורה תשכ״א –
4. 4. באי-עמידה במצוין בסעיפים 3, 2, 1לעיל, על רופא/ה מטפל/ת או בודק/ת לפעול כנדרש בסעיף 12ב’ לפקודת התעבורה, דהיינו עיון ב״תקנים והנחיות להתאמה רפואית לנהיגה” והפניה לרופא המוסמך על פי תקנות התעבורה- המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד) במשרד הבריאות, בהתאם להנחיות בפרק הספציפי.

בטימ/ת בדרכים הוא שם כולל לפעולות למניעת תאונות דרכים ,למזעור מספר הנפגעים ולהפחתת חומרת הפגיעות השונות בתאונות כאלה. תחום זה עוסק במניעת פגיעות כלל סוגי הרכבים (מכוניות, אופנועים, אופניים, רוכבי גלגיליות, ועוד) בינם לבין עצמם, ובינם לבין הולכי הרגל

.http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%91%D7%98%D7%99%D7%97%D7%95%D7%AA %D7%91%D7%93%D7%A8%D7%9B%D7%99%D7%9D

בין האמצעים למזעור מספר הנפגעים מתנועת כלי רכב מופעלת חובת עמידת כלי הרכב בתנאי בטיחות מוגדרים (הקשורה ברישיון כלי הרכב) וחובת נוהג/ת ביכולות הפעלת כלי הרכב ונהיגה בהתאם לחוקי התנועה (הקשורה ברישיון הנהיגה). בנוסף יש אמצעים תכנוניים, תשתיות דרכים, חקיקה וכוי המשפיעים על מספר הנפגעים בתאונות מבחינת תמותה ותחלואה.

בישראל, לפי פרסומי הלמ”ס: מספר כלי הרכב בסוף שנת 2009הגיע ל- 2,458,700. מתוכם, היו -כ 1,946,700כלי רכב פרטיים -כ, 350,500משאיות -כ, 109,500אופנועים כ, – 15,300אוטובוסים זעירים – כ, 14,100אוטובוסים -כ, 18,600מוניות -וכ 4,000כלי רכב מיוחדים (201127203=http://www.cbs.gov.il/reader/newhodaot/hodaa temp1ate.htm1?hodaa). מספר מורשים לנהוג ברכב מנועי ב- 2010היה כ- 3,538,000. מתוכם, כ- 3,531,000מורשים לנהוג ברכב פרטי וברכב מסחרי שמשקלו הכולל עד 3.5טונות, כ- 437,000מורשים לנהוג ברכב משא שמשקלו הכולל מעל 3.5טונות, מתוכם כ- 164,000מורשים לנהוג ברכב משא שמשקלו הכולל מעל 12טונות, כ- 498,000מורשים לנהוג באופנועים, כ- 99,000מורשים לנהוג במוניות, כ- 61,000מורשים לנהוג באוטובוסים. נפגעי התנגשויות כלי רכב: ב- 2009נפגעו 31,476בני אדם; מתוכם – 285התנגשויות קטלניות בהן נהרגו 315אנשים, ו-1,708נפגעים הוגדרו כפצועים קשה.) (605=http://www.cbs.gov.il/reader/cw usr view shtml?id). עם זאת, נכון להיום, ל- “חקר תאונות” אין תקן מוגדר, כולל חקר תאונות דרכים (http://www.osha.gov/SLTC/accidentinvestigation/index.html) .

התאמה-רפ/אית לנהיגה (Medical Fitness to Drive) היא מסקנת סקירת מצב בריאותי של נוהג/ת או מבקש/ת רישיון נהיגה, לוודא שהוא/היא עומד/ת בדרישות רפואיות לרישיון נהיגה. במילים אחרות, מדובר במסקנת סקירה של מכלול בעיות רפואיות (גופניות ונפשיות) של נוהג/ת, או מבקש/ת רישיון נהיגה, זיהוי והערכת הפרעות-תפקוד הנגרמות בגינן (במידה ויש כאלה) ולסבירות שהן תשבשנה יכולות נהיגה. כלומר, להעריך האם להפרעות-תפקוד שזוהו בנבדק/ת, אפשרות לשבש יכולות נהיגה ולהגביר סיכון להתנגשות ו/או לפגיעות (Injuries). לעניין זה, סיכון פירושו סבירות להתהוות אירוע התנגשות מוכפל בחומרת תוצאות התהוותו ומוכפל במספר אירועים חוזרים אפשריים ביחידת זמן נתונה [סיכון = סבירות לאירוע התנגשות Xחומרת תוצאות התהוותו Xמספר אירועים חוזרים ביחידת זמן נתונה]). עם קביעת עמידת נוהג/ת או מבקש/ת רישיון נהיגה להתאמה רפואית לנהיגה, מנוסחת המלצה רפואית לרישיון נהיגה

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

לדרגת/דרגות כלי רכב בו/בהם מדובר (ראה סעיף רישיון נהיגה לעיל). המלצה זו מועברת למשרד הרישוי . מבצע/ת הערכת התאמה-רפואית לרישיון נהיגה נושא/ת באחריות חוקית ומוסרית להגן על בטיחות המשתמשים בדרכים ועל הנוהג/ת מבקש רישיון נהיגה בו מדובר.

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד) הוא “הרופא המוסמך” מטעם משרד הבריאות לערוךבדיקות רפואיות עבור רשות הרישוי. סמכות זו היא על-פי צו שר הבריאות (1980) ומכוח תקנות התעבורה (193-195גי). תפקידיו הם: מתן המלצות לרשות הרישוי על כשרות רפואית (גופניות ונפשיות)לנהיגה לפי סוג רכב מנועי; ומתן המלצה להתאמת אמצעי נהיגה ואביזרי בטיחות בכלי רכב, לנבדק/ת עם מוגבלויות תפקוד נתונות. מנהלית, המכון הרפואי לבטיחות בדרכים הוא יחידת סמך של משרד הבריאות._

פקודת התעבורה, דווח על מחלות נוהג ברכב: 12ב’(א)רופא המטפל באדם שמלאו לו 16 שנים והוא מאבחן אצלו מחלה וסבור כי אותו אדם עלול בנהיגתו לסכן את עצמו או את זולתו מחמת אותה מחלה, ידווח על המחלה לרשות שקבע שר הבריאות (להלן בסעיף זה – הרשות הרפואית). תקנות התעבורה, חובת מחזיק/ה ברישיון נהיגה: 13(ב) בעל רשיון נהיגה שנתגלו אצלו מחלות לב או מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראייה או השמיעה, יודיע על כך מיד במכתב רשום לרשות הרישוי.

ככלל המכון הרפואי לבטיחות בדרכים ורופא/ה מוסמך/ת מטעמה אינם מבצעים או מזמינים בדיקות בקורת ו/או בדיקות מעקב קליניות; ייעוד פעולתם היחיד הוא: הערכת התאמה רפואית לנהיגה, במועד עריכת הבדיקה. בקורת ומעקב קליניים הם אחריות רופא/ה מטפל/ת והמחזיק/ה ברישיון נהיגה. חובת דווח על שנויים במצב בריאותו של נוהג/ת, היכולים לשבש יכולות נהיגה, חלים על הרופא/ה המטפל (תקנה 12ב’ לפקודת התעבורה, ראה דף 4לעיל) ועל המחזיק/ה ברישיון הנהיגה (תקנה 13ב’ לתקנות התעבורה, ראה דף 4לעיל).

המכון הרפואי ורופא/ה מטעמו רשאי/ת במקרים שימצאו לנכון לבצע ביקורות ובדיקות יזומים חד פעמיים או תקופתיים על אלו מהמקרים/ נבדקים שימצאו לנכון על פי מיטב שיקול הדעת, או כפי שתורה ועדת הערר לפי תקנה 195לתקנות התעבורה.

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה מוטורית הן אוסף בעיות רפואיות, שלהן יכולת צפונה

(Potential) לשבש יכולת תפקוד נהיגה של נוהג/ת ופרוט פעולות המתחייבות לסילוק / מניעתו / הקטנת הסיכון שבשיבוש יכולת תפקוד זו. מסמך זה כולל התייחסות לבעיות בריאות מתמשכות, לבעיות בריאות שתסמיניהן מחמירים-מוטבים (Fluctuating), לאירועים התקפיים, ללקויות ולמוגבלויות.

התקנים כוללים דרישות מינימליות לכושר רפאי, לבצוע מלוא מטלות הנהיגה, בדרגות רישיונות הנהיגה לכלי הרכב השונים (ראה סעיף רישיון נהיגה בעמודים 4,3ו- 5).

בעיות בריאות הכלולות במסמך זה הן רק אלה שלהן סבירות לגרום להפרעות תפקוד משבשות יכולת נהיגה ואלה שנצפו כשכיחות בתדירותן בנבדקי המכון הרפואי לבטיחות בדרכים.

תקני התאמה רפואית לנהיגה מוטורית מתייחסים ליכולות נהיגה בלבד לרכב פרטי ונגזרותיו. הן מתייחסות גם להערכות התאמה לתפקידים או לעיסוקים במקצועות נהיגה מוטורית אשר נקבעו בהנחיות רשות הרישוי, לרכב מקצועי.

תקני התאמה רפואית למקצועות מסילתיים מתייחסים גם להערכת כשירות לתפקיד או לעיסוק.

קביעת תקנים להתאמה רפואית לנהיגה במסמך זה, מתבססת: על תקנות התעבורה (סימן ג’ בדיקות רפואיות, תקנות 191-2001), על עבודת קבוצות מומחים (Panels) ישראליים (בנושאים: הפרעות ראייה, מחלות לב, סוכרת, שבץ מוחי, כפיון, והפרעות שינה בשנים 2005–2007), על המלצות איגוד הרופאים הקנדיים גרסה 8, על המלצות התאמה רפואית לנהיגה של צוותות יועצים רפואיים משרד התחבורה אוסטרליה 2012, על דווח מרכז חקר תאונות דרכים אוניברסיטת Monashמס’300משנת 2003, ועל תקנות dvla אנגליה מדצמבר 2011.

https://mail-attachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=8f9e98c78e&view=att&th=13eb624e22454cd7&attid=0.2&disp=inline&realattid=fhgud6o281&sa

http://www.cma.ca/index.php/ci id/18223/la id/1.htm

http://www.austroads.com.au/images/stories/AFTD reduced for web.pdfhttp://www.monash.edu.au/miri/research/reports/muarc300.pdf

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

http://www.dft.Rov.uk/dvla/medical/ataRlance.aspx

במסמך זה התאמה רפואית לרישוי נהיגה מוצגות בשתי קבוצות: רישיון לדרגות סוג-רכב פרטי ורישיון לדרגות סוג רכב מקצועי (רכב מסחרי ורכב ציבורי). לגבי כלי רכב שאינם מסווגים בקבוצות אלו יש לפנות לסעיף 12.0המפרט כל כלי רכב יעודי וההנחיות הרלוונטיות לגביו.

׳׳ש/ם תקנ׳ם למתאאק לע/א׳ת לנמ׳גק•. תקני התאמה רפואית לרישיון נהיגה לרכב פרטי מיושמים לרישיון נהיגה ב: רכב פרטי (עד 3.5טון ועד 8מושבים, גם כאשר גורר גרור עד 1500ק״ג, רישיון נהיגה ברכב דו-גלגלי ורישיון נהיגה בטרקטור). התייחסות נפרדת לרישיון רכב דו גלגלי בקטגוריה Aבסעיף 12.5, ולמכונית ניידת סוג מלגזה 129בסעיף 12.3.

תקני התאמה רפואית לרישיון נהיגה לרכב מקצועי מיושמים לרישיון נהיגה ברכב משא (3.5-12טון), לרישיון נהיגה ברכב משא כבד (מעל 12טון), לרישיון נהיגה בגורר (טריילר) וסמיטריילר, לרישיון נהיגה באוטובוס, לרישיון נהיגה במונית ולרישיון נהיגה באוטובוס זעיר (כולל זעיר פרטי D3קוד 150). התייחסות נפרדת לרישיון רכב דו גלגלי בקטגוריה Aבסעיף 12.5, למכונית ניידת סוג מלגזה 130בסעיף 12.11, ורכבי חילוץ בטחון וחירום- בסעיפים 12.7,12.8,12.9.

מ׳בט רע/א׳ הל׳ש׳// נמ׳גק

רישיון נהיגה מונפק ע״י משרד הרישוי במשרד התחבורה, לדרגה או לדרגות נתונות של כלי רכב. במידה ומבקש/ת רישיון הנהיגה עומד/ת בדרישות רפואיות לרישיון נהיגה (ראה דף 3לעיל), יכלול רישיון הנהיגה המונפק, במידת הצורך, רק המגבלות המצוינות בסעיף 3ל-דרישות רפואיות לרישיון נהיגה (משקפיים/עדשות מגע; מכשיר שמיעה) .

במידה ומבקש/ת רישיון הנהיגה לא עומד/ת בדרישות רפואיות לרישיון נהיגה, מצוינים ברישיון הנהיגה המונפק תנאים מחייבים (רפואית) אשר באם יעמוד בהם רישיון הנהיגה יהיה תקף.

פירוט המרכיבים ברשיון

לדוגמה:

משרד הבריאות

המכון הרפ/אי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

סיכ/ם בדיקת התאמה רפ/אית לנהיגה

לסיכום התאמה רפואית לנהיגה שני היבטים: עמידה או אי-עמידה בדרישות רפואיות לרישיון נהיגה והמלצה רפואית לרישיון נהיגה.

להמלצה רפואית לרישיון נהיגה בדרגה/דרגות נדרשת/נדרשות שלוש אפשרויות: מתאים/ה לרישיון נהיגה (המבוקש); אינו/ה מתאים לרישיון נהיגה (המבוקש); מתאים/ה בהגבלה לרישיון נהיגה (המבוקש).

ניס/מ סיכ/ם בדיקת התאמה הה/אית לנהיגה

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה:

מוסכם כיום שלבעיות רפואיות מסוימות בסבירות גבוהה ליצור הפרעת-תפקוד שתהיה גורם משמעותי, בין גורמים אחרים, לתאונת דרכים נתונה. תקני מסמך זה מתייחסים לבעיות רפואיות מסוג זה; מספרן גדול מאד ומגוון המוגבלויות שהן יכולות לגרום רחב ביותר. מסמך זה כולל רק אותן בעיות שלגביהן מוסכם שהן בעלות פוטנציאל גבוה לשבש יכולת נהיגה בטיחותית כחוק.

במסמך זה, תיאור בעיות רפואיות נעשה רק לצורך מיקוד וחידוד משמעויות אפשריות לעניין בטיחות נהיגה; אין כוונה לתת תיאור מעמיק ומפורט של היבטים קליניים לאבחון, לטיפול ולניהול-טיפולים אפשריים.

הבעיות הרפואיות המתוארות מכונסות בעשרת הפרקים הראשונים ובכל פרק טבלת תקנים ממוספרת עם תת סעיפים; בכל תקן מצוינים:

עמידה/אי עמידה בדריש/ת רפ/אי/ת לרישי/ן נהיגה ו- המלצה רפואית לרישיון נהיגה (ר.נ.) הנובעים ממצבו/ה הרפואי של נבדק/ת בו/בה מדובר .

כמו כן לכלל צבור הרופאים בקהילה ובמוסדות האשפוז וועדות רפואיות מצוינים במרבית הפרקים הנחיות מובלטות של חובתדווח: המפרטות מתי קיימת חובת דווח מובהקת שאינה קשורה בשיקול דעת הרופא המטפל.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

א.  בעיות ראייה . Visual standards

רקע ע/מדת׳ מהקשר /נמ׳גמ:

בתקנות התעבורה תשכ”א 1961, סימן ג’ בדיקות רפואיות תקנות 198-201מציינות דרישות לנהיגה בחמישה תחומי ראייה: חדות ראייה, שדה ראייה, חוסר עדשה, עיוורון-לילה וראייה כפולה.

הפרעת ראייה יכולה להיות ביטוי לבעיה באחת או בשתי העיניים, לבעיות במערכות אחרות, או לצרוף בעיות כאלה. היא יכולה להיות אירועית (Episodic), סירוגית (Intermittent), מתמדת (Persistent), או מחמירה (Progressive)

Myopia, hyperopia, astigmatism, and presbyopia (refractive errors) and low visionשפע מחקרים בחנו את הקשר בין חדות ראייה בנייחות (Static visual acuity) לבין ביצועי נהיגה. המחקרים כשלו להדגים קשר מובהק ביניהם. סיבה עיקרית לכשל זה היא איסור רשויות הרישוי לאשר לנהגים עם חדות ראייה מתחת לנדרש בתקנות (ובתקנים) לרישיון נהיגה לנהוג. גם קשר בין חדות ראייה והתנגשויות כלי רכב לא הוכח, למרות שפע עבודות בנושא. למרות זאת, נטען שיש מקום להמשיך בבדיקת חדות ראייה לנוהגים ומבקשי רישיון נהיגה.

http://www.nhtsa.gov/DOT/NHTSA/Trafnc%20Injury%20Control/Articles/Associated%20Files/811210.pdf

Monocular vision

בנושא ראייה חד-עינית ונהיגה – המחקרים מועטים. רובם מלפני 1980. עדויות שבפרסומי עבודות אלה מראות אפשרות שלנהגים עם ראייה חד-עינית שעורים גבוהים של התנגשות כלי רכבם ושל עברות תנועה.

ראייה דו-עינית מאפשרת ראייה תלת-ממדית. בנהיגה, ליכולת זו חשיבות בטווחי ראייה קרובים. אבל, בטווחי ראייה מרחוק, למיקום עצמים במרחב ולהערכת תנועתם, התוספת שיש בראייה דו-עינית לעומת ראייה חד-עינית היא מזערית. זאת כיוון שלצרכים אלה, המוח נעזר ברמזים אחרים להערכת מרחק ומהירות תנועה במרחב. להזכיר, ראייה חד עינית כרוכה גם בהקטנת שדה ראייה.

אבדן ראייה פתאומי בעין אחת משבש, בסמיכות למועד האירוע, ראיה תלת-ממדית ותחושת עומק (Stereopsis). אבל, אפשרי שבפרק זמן של מספר חודשים יכולת תחושת-עומק תשתקם בראייה חד- עינית.

Impaired contrast sensitivity

כללית, מחקרים הקיימים בנושא לקות רגישות ניגודים מראים שאלה משבשים ביצועי נהיגה. אבל, הם אינם מספיקים ליישום בהערכת המלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Dark adaptation and glare recovery

למרות מה שנראה כמובן מאליו שלהסתגלות לראייה באור דמדומים ולהתאוששות מסנוור יש השפעה על ביצועי נהיגה, אין עדות מחקרית תומכת המאפשרת קביעת מדדים ישימים להערכת המלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Visual field loss including hemianopia

שפע עבודות פורסמו בעניין לקויות שדות ראייה בקשר לביצועי נהיגה (כפי שנראו בהתנגשויות כלי רכב) ובקשר למבחני נהיגה מעשיים. מספר העבודות בנושא פלג ראייה (Hemianopia/Hemianopsia) מועט. כלל נתונים אלה מעידים שחסרים בשדה ראייה יכולים לשבש ומשבשים יכולות נהיגה. אולם עדוית אלה כושלות בכימות ואפיון חסרים בשדה ראייה המשבשים ביצועי נהיגה. אבדן שדה ראייה בעין אחת כנראה שאיננו פוגע בבטיחות נהיגה

.http://www.nhtsa.gov/DOT/NHTSA/Trafric%20Injury%20Control/Articles/Associated%20Files/811210.pdf

Diplopia and Nystagmus

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

כמעט ואין פרסומים בנושאים אלה בהקשר לנהיגה. כפל-ראייה יכול להיות בגלל הפרעות עיניות, אבל הוא גם ביטוי שכיח למגוון מחלות מערכתיות, מחלות נוירולוגיות ומערכת השרירים במיוחד ( ,ms, pdgbs למשל). כפל-ראייה, ללא כל קשר לסיבתה, משבש בצורה רצינית יכולת חישת עומק ויכולת התמצאות חזותית במרחב. לכן נחשבת הפרעה זו כפוסלת התאמה רפואית לכל דרגות רישיון נהיגה עד לסיום טיפולהhttp://emedicine.medscape.com/article/1214490-overview#showall.

שיקול להמלצה רפואית לרישיון נהיגה במקרה ממצא ניד (Nystagmus)), מולד ו/או נרכש, מותנה באבחנת סיבת הניד וחוות-דעת רופא עיניים, במידה ודרישות חדות הראייה ושדות הראייה נשמרות.

Cataracts

נתוני מחקרים על שכיחות התנגשויות כלי רכב בנהגים עם ירוד (Cataract) מציגים מסקנות נוגדות: כמה מצביעים על קשר ואחרים שוללים זאת. בדיווח עצמי של חולי ירוד על יכולתם לנהוג – רובם דווחו על קושיים. לציין, ניתוחי ירוד משפרים ראייה באופן משמעותי. עם זאת, אחוז משמעותי מנהגים אלה ממשיכים להתלונן על קושיים בנהיגה, במיוחד בלילה. היבט חשוב נוסף למנותחי ירוד הוא מועד החזרה לנהיגה. פרסומים עדכניים מציינים של המתנה לחזרה לנהיגה לאחר ניתוח ירוד של 6חודשים ויותר יכולה לגרום לצמצומים (Decrements) בראייה ולהשפיע על בטיחות הנהיגה.

Diabetic retinopathyרוב מחקרי רתינופתיה ונהיגה עוסקים בבחינת תוצאות ניתוחי הלייזר (prp) ל- Proliferative DiabeticRetinopathy. ניתוחים אלה מקטינים את סיכון אבדן ראייה במקרים אלה, אבל הם מלווים ביצירת חסר בשדה ראייה והקטנת טווח ראייה היקפית.

Glaucoma

קיימת עדות המצביעה שלחולי ברקית סיכון משמעותי גבוה לשיבוש יכולות ראייה נדרשות לנהיגה, בהשוואה לאלה שאינם סובלים ממחלה זו. הסיבה, קרוב לוודאי, נעוצה בחסר בשדות ראייה המלווה מחלה זו.

Age-related macular degeneration (ARMD) and retinitis pigmentosa

מחקרים מועטים קיימים בנושא הקשרים בין מחלות אלה לנהיגה.

http://www.pssg.gov.bc.ca/osmv/shareddocs/2010-guide-in-determining-fitness-to-drive.pdf

Color vision deficiency (color blindness)

יכולות טכניות לתצוגת תמרורים, תאורות תנועה בדרכים ומצגות לוח מחוונים בכלי רכב, הביאו להחלטה שמיותר לערוך מבחן ראיית צבעים בשיקולי המלצה רפואית לרישיון נהיגה. תוצאות מבחני ראיית צבעים אינם מקובלים בדרישות רפואיות להמלצה לרישיון נהיגה.

Night Blindness

ראיה באור עמום או בלילה מכונה ראיית לילה. חלקי עין האדם המשתתפים בראייה באור עמום הם שרירי הקשתית (Iris) המצמצמים-מרחיבים את אישון העין ותאי הקנים (Cones) הנמצאים, בריכוז מרבי, כ-20מעלות מציר הראייה המרכזי. צמצום והרחבת אישון העין נעשה בחלקי שניות אבל הסתגלות מלאה של העין לראייה בחושך לוקחת כ- 20דקות (והיא אינה מבחינה בצבעים). תוצאות מבחני ראיית לילה אינם מקובלים בדרישות רפואיות להמלצה לרישיון נהיגה). עם זאת, תקנה 201(ב) לתקנות התעבורה מציינת מגבלת נהיגה בזמן תאורה לכל הסובל מעיוורון לילה.

התאוששות בחשיכה: נמדדת בפרוטוקול פסיכופיסי באמצעות אור מהבהב בקוטר של 2⁰אשר הוצגלעין באזור הרשתית הנמצא 15-20⁰טמפורלית לפוביאה. לאחר הסתגלות של 3דקות בתאורת רקע בעוצמה גבוהה, נמדדת התאוששות בחשיכה של הרגישות לגירוי אור המבחן המתפתחת בקצב איטי במקצת מהנורמלי, ומתייצבת לאחר כ-15דקות בחשיכה ואינה משתנה בהמשך מעקב של 35דקות לאחר תחילת מדידת ההתאוששות בחשיכה. בכל מהלך המדידה, רגישות גירוי אור המבחן נקבעת ע״י מערכי ^conesכפי שנקבע ע״י היחס בין הרגישות לגירוי אור ירוק לעומת הרגישות לגירוי אור כתום. לא אמורה להיות תלות בתאי מערכת ^rods. בבדיקה יש להתייחס להעדר תלות זו במהלך בדיקה בת 30דקות, שהנו זמן מספיק למערכת ראית הלילה של נבדקים בעלי ראית לילה תקינה. דוגמה לאבחנה תואמת הנה Complete/Incomplete Stationary Night Blindnessוככלל יש להשלים הערכה גנטית.

משרד הבריאות

המכון הרפ/א׳ לבט׳מ/ת בדרכ׳ם

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

ב. בעיות לב וכלי דם לבביים . Cardiac manifestations

רקע ע/בדת׳ במק6ר לנמ׳גמ:

בעיות לב וכלי דם לבביים יכולות לגרום להפרעת תפקוד-לבבי פתאומית (חולפת / מתמידה) או לכאלה שאינן פתאומיות. הפרעת תפקוד-לבבית פתאומית יכולה לגרום לחוסר-יכולת-תפקוד-פתאומי עם או ללא שיבוש / אבדן הכרה.

הפרעת תפקוד-לבבי לא פתאומית יכולה לשבש יכולות נדרשות לנהיגה במספר אופנים: אי-ספיקה לבבית יכולה לגרום להפרעה קוגניטיבית מתמידה, לירידה בסיבולת (stamina) או לתשישות כללית כתוצאה מהפחתת חמצון המוח, האברים והרקמות.

אירועי דום-לב, מהפרעת תפקוד-לבבי כלשהי, יכולים לגרום להפרעה קוגניטיבית מתמידה ולתופעות של שיבוש יכולות נדרשות לנהיגה כפי שנראות בנזקים מוחיים (כתוצאה משיבוש אספקת דם למוח במשך זמן דום הלב).

פעולות רפואיות תוך וחוץ לבביות (החלפת שסתומים, cabg) גורמים, במספר לא מבוטל של מטופלים, לירידה קוגניטיבית הנמשכת מספר חודשים לאחר הפעולה בה מדובר ( post-operativecognitive decline – pocd). סקרים מראים ש- 20-79%ממטופלי cabg סבלו מתופעות pocd לתקופה של 6שב’ – 6חוד’; בנוסף, הסקרים הראו ש- 35%ממטופלים אלה המשיכו לסבול מבעיות קוגניטיביות גם כעבור שנה מהפעולה הרפואית.

כ- 15%מהתנגשויות כלי רכב מסיבת אירוע מחלתי בזמן נהיגה הן מעלפון בגין מחלת לב איסכמית. אחוז זה מהווה בערך, שיעור של 1ל- 1,000מקרי כלל התנגשויות כלי הרכב המדווחים. שכיחות זו איננה גבוהה, אבל הסיכון לחומרת הפגיעות הוא גדול !

למרות הצלחות טיפולי מחלות לב (תרופתיים וניתוחיים) בסימני המחלה ובשיפור תוחלת החיים, מחלת עורקי הלב הכליליים היא עדיין מחלה מחמירה (progressive). לחולים בה סיכון גבוה יותר ללקות בהתקף לב ו/או אבדן הכרה פתאומי מאשר לאוכלוסיה בריאה.

השפעת נהיגה על הלב: נהיגה יכולה לגרום, לפעמים, לתגובות רגשיות ואחרות המעוררות דופק מואץ ותנודות בלחץ הדם. נהגים רבים נדרשים למאמץ גופני (העמסה/פריקה של חבילות, החלפת גלגל, וכו’). תיאורטית, אפשרי שבנהגים עם מחלת לב איסכמית, פעילויות כאלה יעוררו תעוקת-חזה ואפילו אירוע לבבי.

טיפול בנגדני-קרישה: תרופות אלה הן מרכיב שכיח בטיפול בהפרעות קצב לב, לאחר החלפת שסתומי-לב, ובטיפול / מניעת תסחיפים. בכשל בקרת טיפול תרופתי כזה, קיים סיכון מוגבר לדימום. כשדימום כזה הוא תוך גולגולתי, וקורה בזמן נהיגה, שיבוש כושר הנהיגה יכול להיות קטלני.

http://www.austroads.com.au/cms/AFTD%20web%20Aug%202006.pdf

לע/,”/ הערכת כ6′ר/ת ל/ה׳גה ק”ם ק/6′בהערכה רצ׳פה טל הס’כ// ל׳צ׳רת א׳ר/ע ?’מ/מ’ ת/ך מ/ח’ בת/ך מהלך /,ה׳גה . להערכת צ//ת ר/פא’ כ6’ר/ת ה/ה׳גה המס/כ//ת לא /’ת/ת לכ׳מ/ת בא/פ/ סב׳ר. מ/ס׳בה ל/הערכה ל/ /ת/נה לחל/ט’/ ב׳ד’ ר/פא’ ה/הג המטפל׳ם ב/ /לא ”כלל בט’ק/ל’ כט׳ר/ת ה/ה׳גה, כמ/ גם טא’// ”כלל במסגרת הט׳פ/ל׳ם ממ”ב’ הד’//מ על ‘ד’ ר/פא׳ם לר/פא המ/סמך.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

ג. בעיות מערכת העצבים . Neurological manifestations

רקע עובדת• במק6ר לנמ׳גמ:

בעיות מערכת העצבים מאופיינות ב: מחלות, פגיעות (Injury) והפרעות של המוח, של עצבים ושל חוט השדרה. בעיות כרוניות של מערכת העצבים כוללות: שבץ מוחי, כפיון (Epilepsy), פגיעות במוח ובחוט השדרה, טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis – ms) ומחלת פרקינסון. לבעיות אלה גורמים והמצאות (Etiology & Prevalence) שונים. גם שכיחות מוגבלויות וחומרתן שונה בין בעיות אלה ובין שיבושן יכולות נהיגה אצל נוהג/ת (או מבקש/ת רישיון נהיגה) כזה או אחר.

סביר שסימני מחלה שכיחים, במספר רב של מחלות נוירולוגיות, ישבשו יכולות נהיגת כלי רכב בהם נוהגים חולים כאלה. למשל: שנויים במצב הכרה, בלבול (confusion), שנויים בכוח שרירים, בתאום פעולת שרירים, וכד’.

בהערכת התאמה-רפאית לנהיגה של נבדק/ת עם בעיה נוירולוגית נתונה, נדרש לקבוע: האם הפרעת- תפקוד (גופנית, שכלית, והתנהגותית) כתוצאה מסך התסמינים והסימנים (Symptoms & Signs), תפגע ביכולות נהיגת הנבדק/ת, לנהוג בבטיחות הנדרשת בסוג/י כלי-הרכב בו/בהם מדובר .

כל הפרעת-הכרה, הפרעת-ערנות, מצבי בלבול, חסר בשדות ראייה, או סחרחרות – פוסלים, בדרך כלל, לנהיגה. חולשת שרירים ו/או הפרעה בתאום פעולתם דורשת הערכה אם מציאותם של אלה, בחומרה נתונה, בנבדק/ת מסוים/ת, עדיין יאפשרו לו/ה להפעיל נכונה את אמצעי נהיגת כלי הרכב לנהיגה בבטיחות הנדרשת.

Brain Injury (BI)

שם כולל לפגיעה מוחית ע״י גורם כלשהו: מחלות (זיהומיות, ניווניות, דלקתיות, גידולים, ועוד), רעלים (חומרים חימיים, תרופות, ועוד) ופגיעות (Injuries) מגורמים פיזיים (חבלות, קרינה,ועוד.

במסמך זה נמנות פגיעות מוח מ: הפרעות כלי-דם (cva, tia, Cerebral Aneurysm), גידולים תוך גולגולתיים (ראשוניים & גרורתיים), חבלות (tbi, מצב אחרי ניתוח מוח) ומחלות מסוימות (כפיון, טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון, שיתוק מוחין והפרעות שינה).

(Cerebro-vascular Accident – CVA (Strokecva, שבץ, מוחי הוא מונח לציון אירוע פתאומי של הפסקת אספקת דם לאזור מוח נתון, היכול להתהוות מפקקת (Thrombosis), תסחיף (Embolism), ושטף-דם. הפסקת אספקת דם לאזור מוח נתון מפסיקה את פעולתו ויוצרת חסר בתפקודו הנוירולוגיhttp://emed1cme.medscape.com/art1c1e/793904-pnnt.

חסרים בתפקוד נוירולוגי בגין שבץ מוחי יכולים לגרום למגוון מוגבלויות הן בתחומים השכליים (Mentalוהן בתחומים הגופניים (Physical). ביניהן גם מוגבלויות עם אפשרות לשבש יכולות נהיגה הכוללות : הפרעת זיכרון, הפרעת תפיסה (קושי קבלת החלטה, קושי ביצוע תפקידים), הפרעת ריכוז/קשב ( מצבי neglect, למשל), הפרעה בתפיסה חזותית של מרחב, הפרעת דיבור והבנת שפה, הפרעת ראייה (לקויות שדות ראייה), הפרעות תנועה וחישה (שיתוקים והפרעות תחושה בגפיים).

נדיר שאנשים שעברו אירועי שבץ מוחי או מאורע איסכמי חולף (tia), מבלי שאובחנו ככאלה, היו מעורבים בתאונות דרכים. באלה שקרו, הסיבה הייתה בגלל חסרים בשדות ראייה. סיכון לשבץ מוחי חוזר, כנראה, גדול ביותר בחודש הראשון אחרי האירוע הראשוני; אבל הוא עדיין כ- 10%במשך כל שאר השנה הראשונה שלאחר האירוע הראשון (סיכון של 10%לאירוע חוזר של שבץ מוחי, כשלעצמו, הוא סיבה להפסקת נהיגה). לכן נדרש שלגבי בעלי רישיונות נהיגה ברכב ציבורי ומסחרי שעברו אירוע מוחי תהיה תקופת אי-נהיגה, גם לגבי אלה מביניהם שהאירוע המוחי היה ללא חסר נוירולוגי.

באשר לנוהגים בעלי חסר נוירולוגי בגין אירוע מוחי, המלצת התאמה רפואית לרישיון נהיגה מפורטת בתקנים לעניין זה.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

אירוע מוחי חולף                                                                     Transient Ischemic Attack – TIA

tia הוא מאורע איסכמי חולף של הפרעת תפקוד נוירולוגית, כתוצאה מאיסכמיה מוקדית במוח, בחוט השדרה, או ברשתית העין, ללא נמק חד.http://emedicine.medscape.com/artic1e/1910519-overviewהוא יכול להיות מאורע בודד או חוזר ואפשרי שאחריו יופיע שבץ מוחי.

נדיר ש- tia יגרום לתאונת דרכים. סיכון למאורע איסכמי חולף חוזר או לשבץ מוחי בשנה הראשונה לאחר שחלף הוא כ- 15%. לאור הסיכון הנמוך למאורעות חוזרים, נוהג/ת ברכב פרטי נדרשים לא לנהוג תקופה של שבועיים מאז המאורע ונוהגי רכב מקצועי נדרשים לא לנהוג תקופה של 4שבועות.

חבלה מוחית____________________________________________ Traumatic Brain Injury – TBI

היא פגיעה מוחית, לא ניוונית ולא מולדת, מכוח מכני חיצוני היכולה להתבטא בלקויות, קבועות tbiאו זמניות, של: תפיסה, יכולות תפקוד גופניות ופסיכולוגיות, שנויים במצבי הכרה. לעתים קרובות נעשה שימוש במונח חבלת ראש כמילה נרדפת לנזק מוחי חבלתי (גם כאשר חבלת הראש איננה מלווה בחסר נוירולוגי)

http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview.

חבלת ראש משפיעה על התאמה רפואית לרישיון נהיגה רק במידה וקיים ביטוי לפגיעה מוחית המתבטאת ב: הפרעת-תפקוד מתמשכת או בהתקף כפיון (Seizure). עם זאת, מומלץ שכל נוהג/ת שנפגע/ה מחבלה שגרמה לאבדן הכרה, לא ינהג/תנהג תקופה של 24שעות לפחות, ויבדקו ע״י רופא מטפל לפני חזרה לנהיגה.

נפגעי חבלות ראש קלות, עם אבדן הכרה למשך פחות מדקה,ללא סיבוכים, בדרך כלל אינם מפתחים הפרעות תפקוד למשך-זמן רב. התקף כפיון תוך 24שעות מחבלת ראש, לא נחשב לכפיון אלא למרכיב של “ההליך החד״ (part of the acute process) של החבלה.

חבלות ראש חמורות יותר יכולות לגרום להפרעות מוטוריות, חושיות, שנויי התנהגות, הפרעות שיפוט, בעיות ראייה וגם להיות מלוות בהפרעות פסיכיאטריות כגון דיכאון ו- ptsd.

מפרצת כלי דם מוחית______________________________________________ Cerebral Aneurysm

מפרצת מוחית – Cerebral Aneurysm, הוא מונח מציין הרחבה מקומית של כלי דם מוחי (עורקי בדרך כלל) כתוצאה מפגם, מחלה או פגיעה. למשל, כתוצאה מ: ייתר לחץ-דם, הסתיידות כלי דם, חבלות ראש, ועוד. שכיח שמפרצות כאלה תתפתחנה בקרבת התפצלות כלי דם לענפים משניים. מפרצות מאופיינות לפי צורתן וגודלן: קטנות: 2-7מ”מ; בינוניות: 7-12מ”מ; גדולות: 13-24מ״מ; ענקיות: >25מ״מ.

שכיחות מפרצת מוחית באוכלוסיה מוערכת בכ- 1-6%; רובן אינן סימפטומטיות, כל עוד שאינן מתבקעות. במקרים האחרים, כשמפרצות מוחיות בלתי מתבקעות גורמות לסימפטומים, הם יכולים להתבטא ב: כאבי ראש עזים, הפרעות ראייה, הפרעות דיבור וכאבי צוואר

http://www.webmd.com/brain/tc/brain-aneurvsm-topic-overview

http://emedicine.medscape.eom/article/252142-overview#showall

סימני מפרצת מתבקעת מתפתחים, לרוב, בפתאומיות; כ- 40-50%שורדים את האירוע, כ 20%

שורדים ללא חסרי תפקוד גופני; ב- 20%מחולי מפרצת מוחית שהתבקעה חל דימום חוזר ב- 14הימים לאחר אירוע ההתבקעות; מפרצת מאובחנת בכל גיל, אולם שכיחותם גדלה משמעותית בגילאי 50-60שנה והן שכיחות בנשים פי שלוש מאשר בגברים

.http://aans.org/en/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Cerebral%20Aneurysm.aspx

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

גידולים תוך גולגלתיים -ראשוניים וגרורתיים________ Intracranial Tumors – Primary & Metastatic

גידולים תוך גולגולתיים יכולים להתפתח במוח או ברקמות גולגולת אחרות (עצבי גולגולת, קרומי המוח [Meninges]); גידולים אלה מתפתחים בכל גיל, אבל שכיותם גדלה בקשישים. כמה מהגידולים שפרים, אבל בהיותם תוך גולגולתיים הם יכולים לגרום להפרעות רציניות. גרורות גידולים במוח שכיחים פי 10מגידולים ממאירים ראשוניים.

שכיחות גרורות למוח גבוהה בגידולים הבאים: מלנומה, וסרטן שד, ריאות, ערמונית, מעי גס, כליה ושלפוחית-שתן.

לגידולים תוך גולגולתיים מגוון הפרעות רחב; אופיין וחומרתן תלויים במיקומם האנטומי ובנזק שהם גורמים. ההפרעות יכולות להיות כתוצאה מ: הרס רקמת מוח מחדירת הגידול, לחץ ישיר של גידול על רקמות הסביבה, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, דימום בתוך או מחוץ לגידול, בצקת מוח, חסימת dural venous sinuses, חסימת ניקוז csf, חסימת עורקי מוח, לעתים רחוקות-תסמינים נלווים לגידול Paraneoplastic)). הפרעות מסוג זה מלוות, לרוב, בשיבושי יכולות נהיגה.

http://www.merckmanuals.com/media/professional/pdf/Localizing manifest brain tumors.pdf

.http://www.merck.c0m/mmpe/sec16/ch225/ch225a.html#CACBCIIA

מצב אחרי ניתוח תוך גולגלתי____________________________________ s/p Intracranial Surgery

ניתוחים תוך גולגולתיים מתבצעים לטיפול ב: גידולים, חבלה, מומים מולדים, מחלות כלי דם (מפרציות), והפרעות אחרות הניתנות לאמצעי טיפול כזה. בניתוחים כאלה אפשרות למספר תופעות נלוות/סיבוכים. העיקריים, משבשי יכולת נהיגה, הם: כפיון (Seizures), שבץ מוחי (cva), הפרעה שכלית (Mental) התקפי כפיון יכולים להופיע במהלך או מייד לאחר ניתוח בו מדובר, או להופיע חודשים או אפילו שנים לאחריו. אירועים חוזרים של התקפים כאלה מאובחנים ככפיון; לפי המכון הלאומי למחלות נוירולוגיות ושבץ מוחי (ninds) בארה״ב, 25-30%מביניהם אינם מגיבים לטיפולים הידועים כיום.

פגע (lesion) הממוקם בעומק המוח גורם למשיכה-פנימה (Retraction) של המיספרת המוח (Cerebralhemisphere). פעולה כזו גורמת לחסר נוירולוגי משמעותי- ב 3%-9%של מנותחים כאלה 20679923/.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

אפילפסיה________________________________________________________________ Epilepsy

מוערך שבעולם יש כ- 65מיליון חולי כפיוןhttp://www.acpmedicine.com/bcdecker/newrxdx/rxdx/dxrx1244.htm. בארץ יש כ- 45,000חולי כפיון מבוגריםhttp://www.news1.co.il/Archive/001-D-132045-00.html.

כפיון (Epilepsy) הוא מונח כולל של תסביך תסמין (Symptom-Complex) אירועים התקפים חוזרים, בגין פריקה לא תקינה או לא מידתית של תאי-עצב (Neuronal discharge) מוחיים. להתקפים כאלה (Seizures), מגוון גורמים והם מתבטאים במגוון צורות/http://www.cdc.gov/Epilepsy. בין גורמים אלה נמנים: מחוללי פגיעות או נזק למוח (כגון: משבשי אספקת חמצן למוח, חבלות ראש, ניתוחים תוך גולגולתיים, שבץ מוחי) חומרים חימיים, וזיהומים שונים (Meningitis, Encephalitis). יש לציין, שבכ- 70%ממקרי הכפיון לא מתגלות סיבותיהן. כפיון מאופיין בסיכון לאירועים חוזרים לתקופה ממושכת

.http://en.wikipedia.org/wiki/Epilepsy

התקף כפיון יכול להתבטא ב: תנועות לא רצוניות, בהפרות חישה ותחושה, בהפרעות מחשבה, או בצרופים של אלה; התקף כזה יכול להיות מלווה בשנוי במצב הכרה או ללא שנוי במצב הכרה. אופי והיקף התקף כפיון מותנה במיקום הפעילות החשמלית הלא מבוקרת במוח ובגורמיה

.http://www.medicinenet.com/seizure/article.htm

כשהתקף כזה הוא ללא פעולה לא תקינה או לא מידתית של פריקת חשמל תאי-עצב-מוחיים, מדובר בהתקף לא כפיוני (Non-epileptic seizures – nes). למשל: עלפון (Syncope), פגיעות עצביות התקפיות-סירוגיות חדות (paroxysms of acute neurological insult), תופעות הרעלה התקפית-סירוגית

(Paroxysmal toxic phenomena), הזיות אורגניות שלא מהרעלה (Non-toxic organic hallucinations).

במקרים כאלה הערכת התאמה רפואית לנהיגה תעשה לפי הנדרש בתקנת הגורם להתקף בו מדובר

.http://www.patient.co.uk/doctor/Non-Epileptic-Attack-Disorder-(NEAD).htm

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

סיכון לתאונת דרכים של נוהגים עם כפיון: נתוני סקרים בנושא מראים שסיכון זה גבוה פי שנים מאשר אלה ללא כפיון; הוא גדול עוד יותר אצל נוהגים עם כפיון שאינם מקפידים לקחת את תרופותיהם כנדרש ו/או אצל אלה מביניהם שאינם נמנעים מחשיפה לגורמים מעוררי התקף כפיון (חסך שינה, שימוש באלכוהול, למשל). כשמדובר בנוהגי רכב מקצועי, הסיכון לתאונהנחשב גדל, יחסית, עוד יותר בגלל הגדלת משכי־זמן־נהיגה (Increased time at the wheel) ופוטנציאל אפשרות היפגעות נוסעים.

הערת חובה לעניין אפילפסיה:

התקף כפיוני מבודד אינו בהכרח נרדף לאפילפסיה, ומערכות מנהליות ומדווחות אמורות לשקף זאת במטרה להימנע מיצירת סטיגמה הנלווית לאבחנה של אפילפסיה. עקב אפיה של המחלה קשה לבטל את האבחנה לאחר שנתנה (מתוך                                                       Assessing Fitness To Drive- Medical Standards For Licensing

.                                                                               56And Management Guidelines ntc Australia 2003 paragraph 8.3.2 page

http://www.epilepsy-society.org.au/download/AFTD2006 epilepsy.pdf

Isolated Seizure is not necessarily synonymous with Epilepsy, and administrative and reporting systemsshould reflect this in order to avoid the stigma often associated with a diagnosis of Epilepsy

טרשת נפוצה_________________________________________________ Multiple Sclerosis – MS

טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis) היא מחלה כרונית של מערכת העצבים, הפוגעת בתפקודם התקין של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית על ידי פגיעה והפחתה במיאלין, חומר שומני המבודד סיבי עצבים (האקסונים). המיאלין עוזר בעיקר להעברת אותות חשמליים בין תאי עצב.

פגיעה בהעברת האותות מקשה על תפקוד תקין של המוח (המבוסס על העברת אותות כאלה), מה שמשפיע על תפקוד הגוף כולו. פגיעה כזו יכולה לשבש: תנועה (Movement), חישה (sensation), ותיפקדי הכרה (Cognitive Functions).

דוגמאות לביטוי קליני לשיבושים כאלה, היכולים לפגוע ביכולות נהיגה, הם: שיגשון (Ataxia), חולשת שרירים, עוויתות (Spasticity) שרירים, עייפות, הפרעות ראייה, הפרעת חישת הגוף (proprioception), כאב כרוני והפרעות תפקודי הכרה (Cognition).

הפרעות ראייה קורות,בשלב כלשהו, בכ- 80%מחולים אלה ויכולות להתבטא ב: ניד, כפל ראייה, טשטוש ראייה, scotoma, וירידה ברגישות לניגודים (Contrast Sensitivity). הפרעות תפקודי הכרה בחולים אלה קורית ב- 45%-65%מהמקרים; ביטויה העיקרי הוא האטת מהירות-עיבוד-מידע.

http://www.ninds.nih.gov/disorders/multiple sclerosis/multiple sclerosis.htm

.http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%98%D7%A8%D7%A9%D7%AA %D7%A0%D7%A4%D7%95%D7%A6%D7%94

קלינית, מקובל לסווג המחלה לקבוצות הבאות:

• Benign Multiple Sclerosis
• Relapsing Remitting Multiple Sclerosis (RRMS)
• Secondary Progressive Multiple Sclerosis (SPMS)
• Primary Progressive Multiple Sclerosis (PPMS)
• Malignant Multiple Sclerosis (Marburg Variant)
• (Chronic Progressive Multiple Sclerosis)

http://www.themcfox.com/multiple-sclerosis/types-of-ms/types-of-multiple-sclerosis.htm

השוואת שיעור התנגשויות כלי רכב בהם נהגו נהגים עם סימנים מזעריים של טרשת נפוצה, ללא הפרעה קוגניטיבית, לאלה של קבוצת ביקורת איננה מראה הבדלים. אבל, כאשר קיים מרכיב לקות קוגניטיבית בנהגים חולי טרשת נפוצה, שיעור ההתנגשות שלהם בנהיגה ברכבם גבוה, משמעותית, מאשר אצל אלה מקבוצת הביקורת.

כשמהלך מחלה זו מראה תנודות החמרה-הטבה-החמרה בפרקי זמן קצרים, נדרשת השגחה רציפה וזהירות ייתר בהערכה להמלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Parkinson’s Disease – PD

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

פרקינסוניזם הוא שם לתסמונת (Syndrome) בעיות-תנועה, הכוללת: איטיות-תנועות (Bradykinesia), רעד במנוחה, נוקשות (Rigidity) שרירים, עמידה כפופה (Flexed posture), “קפיאה” (Freezing) ואבדן החזרי יציבה (Postural reflexes).

מחלת פרקינסון (PD) היא גורם הפרקינסוניזם העיקרי. זו מחלה מחמירה באיטיות, מתחילה ב”שקט”, בצד אחד של הגוף לפני התפשטותה לצידו השני. פתולוגית, נראית פגיעה בתאי-עצב מכילי מונואמין (monoamine). אבדן תאים אלה, במיוחד אלה המכילים דופאמין 1-substantia nigra pars compacta, גורמים לרוב הפרעות התנועה, היכולות להשתפר בטיפול בדופאמין- levodopa) DA). ברוב המקרים, הסיבה לא ידועה; מקרים בודדים הם תוצאה של מוטציות מונוגנטיות (Monogenic mutations) – נתון המצביע שמספר גורמים יכולים להביא לאבדן תאי-עצב מכילי דופאמין

.http://www.ohsu.edu/nod/documents/2007/05-07/Fahn%202003.pdf

טיפול מתמשך ב- Levodopaיכול לאבד מיעילותו וכתוצאה מכך להביא לתנודות (Fluctuations) בהפרעות המוטוריות של המחלה: בתחילת פעולת התרופה מורגשת הטבה ביכולות המוטוריות של פרקינסון יכולות לגרום גם ל- http://aan.com/professionals/practice/guidelines/PDMotor Fluctuations Sum.pdfDyskinesia.

דיכאון וקיטוע-שינה (sleep fragmentation) הם תופעות שכיחות בחולי פרקינסון. כשהם קיימים, הם גורמים לעייפות וישנוניות המגבירים את סיכון הנהיגה. סקירת יכולות נהיגה בשטח ונהיגה במדמי- נהיגה של חולי פרקינסון, בשלבים מוקדמים של המחלה, הראתה שהם פחות טובים מבני גילם שאינם סובלים ממחלה זו (NICאוסטרליה 2003).

בנוסף להפרעות תנועה, מחלת פרקינסון יכולה גם לפגוע באחת או יותר מששת התפקודים הקוגניטיביים הבאים: תפקוד ביצועי [Executive function] (יכולת לפתור בעיה, להתחיל ולתפעל פעולה מורכבת), זיכרון (חולים אלה מראים קושי מיוחד לשלוף מידע שמור בזיכרונם), הליכים שכליים (חולים אלה סובלים מאיטיות חשיבה – Bradyphrenia- היכולה לפגוע בפעולות קוגניטיביות אחרות), קושיי קשב (25                                                                                   (Attention

וקושיים בראייה מרחביתhttp://www.johnshopkinshealthalerts.com/alerts/memory/cognitive-impairment-Parkinsons 5902-1.html.

לאחרונה דווח שבמטופלי מחלת פרקינסון, אחרי טיפול ממושך (מספר שנים) בתרופות דופמינרגיות, נצפו גם תנודות בסימנים לא תנועתיים (Nonmotor fluctuations NMFs) של המחלה. אלה יכולים לקרות לחולים כאשר הם נמצאים בזמני “on” או “off” של טיפול תרופתי ומתחלקות ל: אוטונומיות, קוגניטיביות/נפשיות וחושיות (NMSFs. .(Nonmotor sensory fluctuations nmsfs הקורים במצבי “on”מוכרים יותר מאלה במצבי ״ofT”; השכיחים ביותר הם: כאבים, קהות (numbness), נימול/תחושה לא תקינה (paresthesia/dysthesia), תנועות חוסר מנוחה (akathesia), תסמונת חוסר מנוחת רגלים Restless legs syndrome – RLS)), קוצר נשימה, ורעד פנימי (Internal Tremor – IT) 21872276/.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

שיתוק מוחין__________________________________________________ Cerebral Palsy – CP

שיתוק מוחין (Cerebral Palsy CP) הוא מונח לקבוצת הפרעות תנועה/יציבה, לא מחמירות (-Nonprogressive), אבל משתנות, כתוצאה מנזק או הפרעה בהתפתחות העובר או בהתפתחות מוח הילוד. שכיח שלנבדקים כאלה תהינה גם: בעיות משניות של שלד-שרירים, של כפיון, של הפרעות תחושה, של הפרעות תפיסה (perception), של הפרעות קוגניציה, של הפרעות תקשורת, ושל הפרעות התנהגות.

להפרעות התנועה-יציבה בשיתוק מוחין מגוון ביטויים רחב. נהוג לסווגם לפי מתח השריר ( muscletonus), לפי האזור האנטומי בו מתבטאת ההפרעה ולפי חומרתה. ההימצאות (Prevalence) היא של 1.9- 4.6ל- 1000לידות.http://emedicine.medscape.com/article/1179555-overview

סינדרום פוסט פוליומייליטיס___________________________ Post Poliomyelitis Syndrome – PPS

תסמונת פוסט-פוליו הוא מצב בו כ- 25-50%מאנשים שבעבר חלו בשיתוק ילדים (Poliomyelitis), מפתחים, 15-30שנה מאוחר יותר (אחרי החלמה מגל-המחלה הראשון) תסמינים של חולשת שרירים, כאבי שרירים, וחולשה. תסמונת כזו יכולה להתפתח גם במקרי Non-paralytic Polio – NPP

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

http://en.wikipedia.org/wiki/Post-polio syndrome. חולשת השרירים לרוב מתקדמת באיטיות ועלולה לגרוםלהחמרה ביכולת התפקוד.http://www.neurology.co.il/%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%95.htm

שסעת עמוד שדרה (ספינה ביפידה)_______________________________________ Spina Bifida SB

ספינה ביפידה (sb) היא ליקוי בהתפתחות התעלה והקרומים המקיפים את חוט השדרה ומגנים עליו. הליקוי נגרם בשל כשלון של תעלת השדרה של העובר להיסגר באופן תקין במהלך החודש הראשון להריון. לילודים עם ספינה ביפידה יש, לרוב, פתח בעמוד השדרה דרכו נחשפים הקרומים ולעתים גם רקמת העצבים לסביבה החיצונית. בשל כך עלול להיגרם נזק נרחב לעצבי חוט השדרה. מידת ואופי הנזק הנגרם תלויים בכמות הרקמה המעורבת בפגם ובנקודת הגובה בעמוד השדרה בו קיים הפתח . ככל שהפגיעה גבוהה יותר , הנזק העלול להיגרם חמור יותר23447=http://www.refua.info/refua3.asp?info id.

מחלות עצב-מוטורי (מוטור-נוירונלי)Motor neuron disease ALS, PLS, PMA

מחלות עצב-מוטורי (Motor Neuron Disease mnd) הוא שם לקבוצת מחלות מערכת העצבים המאופיינת בפגיעה בתאי עצב מוטוריים המפעילים שרירים רצוניים (כולל: דיבור, הליכה, נשימה, בליעה ותנועות-גוף). אפשרי שיפגעו תאי-עצב מוטורי היקפיים, תאי-עצב מוטורי של מערכת העצבים המרכזית, או צרוף כזה או אחר שלהם – הכול בהתאם לסוג ואופי המחלה.

מחלות אלה מחולקות ל- 5תת-קבוצות:

90%מחולים אלה הם “מקריים”; לאמור, ללא תולדות משפחתיות או סיבה מזוהה כלשהיא. יש מספר נתונים המחשידים קיום של מרכיב תורשתי ונתונים אחרים מצביעים על גורמים סביבתיים היכולים לשמש מזרז/מפעיל להתפתחות מחלות אלה. ל- 10%יש תולדות משפחתיות למחלה. כ- שליש מהחולים סובלים מתנודות במצבי-רוח, לכ- 30-50%יש בעיות קוגניטיביות, למספר קטן מבניהם יש בעיות התנהגות; בניגוד להפרעות נוירולוגיות אחרות, דיכאון איננו תופעה שכיחה בחולים אלה. מחלות תא עצב מוטורי הן מחלות מחמירות (Progressive) במהלך מהירhttp://en.wikipedia.org/wiki/Motor neurone disease.

מחלות עצב-שריר_____________________________________________ Neuromuscular disease

מחלות עצב-שריר (Neuromuscular disease) הוא שם לקבוצה מגוונת של מחלות והפרעות הפוגעות בשרירים ובעצבים המפעילים אותם. להלן רשימה, חלקית, שלהן: מחלת עצבים היקפיים

(Peripheral neuropathies), דיסטרופית שרירים (Muscular dystrophies), פגיעה עצבית (Nerve injury), חולשת שרירים חמורה (Myasthenia gravis), רדיקולופתיות (Radiculopathies), דלקת שרירים (Myositis), מחלות עצב-מוטורי (Motor neuron disease), מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, ועוד.

ככלל, הפרעה בפעולה-עצבית מפעילת-שרירים יכולה להיות מלווה ב: עוויתיות (spasticity), הפרעות חושיות (sensory), חולשה-שיתוק של שרירים, הפרעות תנועה; אלה יכולים להיות בחומרה כזו או אחרת, לפי הבעיה הרפואית המחוללת אותם.

הפרעות כאלה בנוהג/ת, יכולות להגביל פעולות גפיים ופעולות שרירי שלד אחרים ובכך לשבש יכולות הפעלת אמצעי נהיגה בבטיחות הנדרשת.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

הפרעות תנועה אינן נדירות. למעלה מ- 6,000גורמים רפואיים שונים יכולים לגרום להפרעות תנועה; ול- 36סוגי תרופות יש תופעות לוואי של הפרעות תנועהhttp://www.rightdiagnosis.com/sym/movement symptoms.htm.

יכולות נהיגה יכולות להשתבש במידה וההפרעות תנועה מופיעות במהלך / במשך פעולה רצונית בזמן נהיגה

http://www.amfs.com/resources/medical-legal-articles-by-our-experts/159/transient-disorders-of-awareness.

ליקויי שינה_____________________________________________ Sleepiness / Sleep disorders

שינה היא הליך פיזיולוגי מחזורי (בבעלי חוליות ובכמה חסרי חוליות) המאופיינת, בין היתר, בפעילות ותגובה לגירויים קטנה מאשר זו הקיימת במצבי ערנות. מדובר בתהליך מחזורי, מאורגן בצורת סבבים, וכל סבב מורכב ממצבי-שינה שונים, המופיעים, בסדר קבוע, אחד אחרי השני. הפרעת שינה היא הפרעה באחד או יותר מסבבי הליך השינהhttp://he.wikipedia.org/wiki/%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%94.

הירדמות בזמן נהיגה מהווה גורם סיכון גבוה להתנגשויות בהיותה מלווה בשינויי-הכרה (עד לאובדנה במצב שינה). לסיכון זה יש תוספת סיכון בהיות הירדמות הליך שאינו מלווה בתחושת-התראה כלשהיא! רוב ההתנגשויות כלי רכב בגין הרדמות בנהיגה קורות בנוהגים שיש להם חסר-שינה (SleepDeprivation).

הפרעת שינה שכיחה, הגורמת לישנוניות והירדמות בנהיגה וכתוצאה מכך להתנגשויות, היא דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive Sleep Apnea – osa). הפרעה זו שכיחה בגברים בגיל העמידה בעלי עודף משקל והיקף צוואר רחב. סובלים מ- osa מראים, לפעמים, גם חסרים קוגניטיביים (לא ברור אם אלה הם תוצאת עייפות או של תת-חמצון חוזר במהלך דום הנשימה)

.http://emedicine.medscape.com/article/1188764-overview

הערכת שיעור התנגשות כלי רכב מכלל ההתנגשויות בגין הפרעת-שינה, היא : 13%בארה”ב, 10%בצרפת, 30%באוסטרליה, 16-20%באנגליה. אין פרסומים על שיעורי מעורבות בהתנגשויות של נוהגים לפי סוג הפרעת השינה ממנה הם סובלים.

ב- 26/06/2007, המרב״ד קבל המלצת צוות מומחים לרפואת-שינה בישראל להשתמש בנתוני מבחני Maintenance of Wakefulness Test – MWTו- Respiratory Distress Index – RDIלהערכת התאמה רפואית לרישיון נהיגה.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

MWT  –   פסילה מנהיגה:           –  עד    15 דקות; מ- 31-40 דקות עם 3 אירועי הירדמות או יותר.

פסילה    מנהיגה מקצועית – מ-    16-30 דקות; מ- 31-40 דקות עם 2 אירועי הירדמות.

RDI   –    פסילה                       מנהיגה:   –              מ-            41 ויותר עם 2 אירועי הירדמות.

פסילה   מנהיגה מקצועית – מ-    41 ויותר עם הירדמות אחת;

מ- 51 ויותר, ללא הירדמות, ללא צורך ב- MWT.

מי שחייב בשימוש במכשיר הזרמת אויר בשינה CPAP לכאורה פסול מנהיגה. ניתן לאשר נהיגה זמנית ועד 3 חודשים מותנה בהצגת אישור רכישת CPAP (חשבונית רכישה או אישור מספק מכשור וביקורת שימוש 917 (פריקת נתוני שימוש ממוחשבת) שתבוצע ותימסר לרופא המורשה (מרב”ד) עד תום 3 חודשים מיום הפניה למחזיק הרישיון.

אי מילוי התנאי יביא לפסילת רישיונות הנהיגה

Maintenance of wakefulness testing – MWT הוא מבחן לקבוע כמה זמן נבדק/ת יכול/ה לשמור על ערנות. המבחן נערך בחדר באור עמום, והנבדק/ת בכסא נוח, בחצי שכיבה. הבדיקה מזהה sleep latencyברישום פוליסומנוגרפיה, בפרקי-זמן של 40 או 20 דקות.

Respiratory Distress Index – RDI היא נוסחה לדווח אירועי הפרעות נשימה (כולל מאמץ-נשימה בניסיונות התעוררות –

respiratory-effort related arousals-RERAs) במהלך רישום בדיקת שינה – פוליסומנוגרפיה; להלן פרוטה:

(RDI = (RERAs + Hypopneas + apneas) / TST (in hours

משרד הבריאות

המכון הרפוא’ לבטיחות בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

ד.  בעיות בתחום בריאות הנפש . Psychological manifestations

רקע 9הק6ר /nd’nj:

בעיות בתחום בריאות הנפש כוללות היקף רחב של מחלות והפרעות בתחום הנפשי, הרגשי, הקוגניטיבי, ההתנהגותי, והפרעות שימוש בחומרים פסיכואקטיביים. הפרעה כזאת יכולה להופיע בפני עצמה או כהפרעה הנלווית למחלות, הפרעות ומצבים בריאותיים אחרים, הן נפשיים והן גופניים. לכן, בדיווח על רקע גופני, חשוב לציין גם את הידוע לגבי מצב קוגניטיבי, נפשי, שימוש בחומר פסיכואקטיבי וכיו״ב.

מצבים כאלו עלולים להיות כרוכים בהפרעות תפקוד והתנהגות רלוונטיות לנהיגה.

מדריך אבחנות וסטטיסטיקת הפרעות נפשיות ( The Diagnostic And Statistical Manual Of MentalDisorders – dsm-iv-tr), המתפרסם ע”י האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה מקובל ע״י העוסקים בתחום זה לתיאור וסווג בעיות אלה.

מדריך זה מחלק הפרעות נפשיות לחמישה צירים, כמפורט להלן:

תאונות דרכים, שמקורן בגורם האנושי, נגרמות עקב טעויות אנוש או עקב הפרות חוק. גורמי הסיכון בנהיגה כוללים גורמים הקשורים בטעויות אנוש וגורמים הקשורים בהפרות חוק. בעוד שטעויות נובעות בעיקר ממגבלות הקשורות למצב קוגניטיבי, הפרות חוק נובעות בעיקר ממגבלות הקשורות לנטיות התנהגותיות- אישיותיות.

דוגמאות לבעיות נפשיות היכולות להיות מלוות מספר לקויות המשבשות יכולת-נהיגה- למשל:

ירידה ביכולת עבוד מידע (קושיי תשומת-לב, ריכוז וזיכרון);

ירידה בדריכות (Vigilance);

ירידה בתפקוד חזותי-מרחבי (מתבטאת בהארכת זמן-תגובה-מוטורית);

ירודה בבקרת דחף (Impulse), יכולת שיפוט ירודה (כולל ירידה ביכולת ניבוי וצפייה);

ירידה ביכולת פתרון-בעיה, בסביבה דינמית במיוחד;

הססנות (Indecisiveness) , בסובלים מ- Obsessive-Compulsive Disorder.

המדריכים המקובלים לתיאור וסיווג אבחנות בתחום בריאות הנפש הם DSM-Vשל האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה ו- 10-ICDשל ארגון הבריאות העולמי.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

אבחנה בתחום בריאות הנפש יכולה להוות סיבת הפניה למרב״ד, אך מסוכנות לנהיגה ועמידה בדרישות לכשירות לרישוי לא נקבעות על פי האבחנה לכשעצמה אלא על פי קיומם של ליקויים המהווים גורמי סיכון לנהיגה ודרגות החומרה של ליקויים אלה, תוך התייחסות לסוג רישיון הנהיגה הנדון.

בעיות נפשיות פעילות הפוסלות מנהיגה: פסיכוזה אקוטית;

הישנות פסיכוזה עם לקויות תפיסה, מצבי רוח או חשיבה;

טיפול תרופתי עם תופעות לוואי של ישנוניות;

חוסר בוננות (insight) או אי-שיתוף פעולה בטיפול הנדרש;

אי-עמידה במגבלות רישיון הנהיגה;

כוונת התאבדות בהתנגשות כלי הרכב;

כוונה להשתמש בכלי הרכב לפגוע באחרים.

בתחום בריאות הנפש אומצו הנחיות המדריך הרפואי להערכת כשירות לנהיגה של משרד הרישוי הבריטי.

המדריך מתעדכן כפעמיים בשנה ומופיע באינטרנט:

DVLA For Medical Practitioners at a glance guide to the current medical standards of fitness to drive.http: //www .dft.gov .uk/dvla/medical/ataglance.aspx

החלוקה לשתי קבוצות הרישוי, קביעת גורמי הסיכון, וההנחיות לגביהם מתבססות על:

• הנחיות המדריך של איגוד הרופאים הקנדי להערכת כשירות רפואית לנהיגה שאומץ במרב״ד.

Determining Medical Fitness to Operate Motor Vehicles CMA Driver’s Guide.

www.cma.ca/driversguide

• הנחיות המדריך הרפואי להערכת כשירות לנהיגה של משרד הרישוי הבריטי שאומץ בתחום בריאות הנפש במרב״ד.

DVLA For Medical Practitioners at a glance guide to the current medical standards of fitness to drive.http: //www .dft.gov .uk/dvla/medical/ataglance.aspx

• ניתוחי ותיאורי עיסוק גנריים של עיסוקי הנהיגה ועיסוקי הבטיחות המסילתיים הרלוונטיים.

DOT-Dictionary of Occupational Titles, revised fourth edition, *ONET,

www.occupationalinfo.org

• ניתוחי ותיאורי עיסוק משלימים שבוצעו במרב״ד לגבי עיסוקי הנהיגה ועיסוקי הבטיחות המסילתיים הרלוונטיים.
• המלצות ועדה מקצועית לעדכון מערך האבחון וההערכה הפסיכולוגיים במרב”ד 2013.
• הדירקטיבה האירופאית לרישוי נהגי רכבת מפעילי קטר ורכבת במערכות מסילתיות אזרחיות.

Directive 2007/59/EC of the European Parliament and the council of 23 October 2007 on the

certification of train drivers operating locomotives and trains on the railway system in the community.

הנחיות להערכת לכשירות רפואית לרישיון נהיגה – בעיות בתחום בריאות הנפש:

• לנהיגה מקצועית נדרש מצב תקין, וכל ליקוי מהווה גורם סיכון לנהיגה שמשמעותו אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית.
• כל ליקוי קשה בגורם סיכון לנהיגה מהווה מסוכנות ואי עמידה בדרישות לנהיגה פרטית.

בחוזר מנכ״ל משרד הבריאות מ-16.8.09ניתן הסבר על חובת הדיווח הרפואית ומפורטים מחלות ומצבי בריאות רלוונטיים.

להלן דוגמאות של סיבות הפניה נפוצות לבדיקות בתחום בריאות הנפש במרב״ד:

בקשה לרישיון נהיגה המחייב בדיקות לפי חוק:

° רישיונות נהיגה ציבוריים.

° רישיונות נהיגה ברכב משא מ-15טון ומעלה.

° רישוי לעיסוקי בטיחות מסילתיים.

ההפניה למרב״ד מסיבות אלה נעשית על ידי משרד התחבורה.

בעיות בנהיגה:

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

° תאונות דרכים חוזרות / חמורות.

° עבירות תנועה חמורות / רצידיביזם של עבריינות תנועה / צבירת ניקוד עקב עבירות תנועה / תום שלילה.

° נהיגה בהשפעת חומר פסיכואקטיבי (כגון אלכוהול / סמים).

הפניה למרב״ד עקב בעיות בנהיגה נעשית לרוב על ידי גורמים כגון משטרה, בית משפט, משרד הרישוי.

הפניות למרב״ד מהסיבות הבאות נעשות לרוב על רקע דיווחים רפואיים המתקבלים על פי חוק חובת דיווח: בעיות קוגניטיביות:

נזק מוחי כגון אירוע מוחי, חבלה מוחית, TBI, גידול במוח, ניתוח מוח.

דמנציה, MCI.

הפרעות קוגניטיביות, הפרעות קשב וריכוז.

בעיות קוגניטיביות נלוות למחלות פיזיות:

° MS ,CP, פרקינסון, תסמונת טורט, מחלת הנטינגטון.

בעיות נפשיות / רגשיות:

° סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, דכאון מז׳ורי.

.PTSD     °

° הפרעת אישיות.

שימוש לא מבוקר בחומרים פסיכואקטיביים:

°     שימוש    בסמים.

°     שימוש    לרעה באלכוהול Alcohol Abuse.

°     שימוש    לא מבוקר בתרופות פסיכואקטיביות.

שימוש מבוקר בחומרים פסיכואקטיביים:

° שימוש מבוקר בקנביס רפואי.

הנחיות להתייחסות המרב״ד לשימוש מבוקר ברישיון לקנביס למטרה רפואית:

לפי הנחיות משרד הבריאות אין צורך לדווח למרב״ד.

יצויין כי לפי חוקי התעבורה אסור לנהוג בהשפעת קנביס. באחריות הנהג לנהוג כחוק.

נהיגה מקצועית: שימוש בקנביס רפואי מהווה אי עמידה בדרישות לנהיגה מקצועית.

נהיגה פרטית: במידה ואדם בעל רישיון לשימוש בקנביס למטרה רפואית הופנה למרב״ד מסיבה אחרת ונמצא כשיר לנהיגה פרטית, המרב״ד מזהיר אודות הנחיות החוק.

משרד הבריאות

המכון הרפ/אי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

39

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

ה.  גידולים ממאירים . cancer& SOL

רקע ע/בדת’ במק6ר לנמ׳גמ:

מיקום גידול סרטני ודרגת התפשטותו קובעים את סוג/י הפרעת-תפקוד וחומרתן. בהערכת התאמה רפואית לרישיון נהיגה נשקלת מידת שיבוש יכולות-נהיגה כתוצאה מהפרעות-תפקוד הנגרמות ע״י הגידול הסרטני וכמו- כן, כתוצאה מהפרעות-תפקוד הנגרמות מטיפולים בו (במידה ויש כאלה – טיפול כימי & קרינתי, תרופות משככי-כאבים ותרופות נוגדי-דיכאון).

מהיבט סיכון צפוי (prospective risk) לנהיגה – אירוע כפיוני (Seizure) הוא המשמעותי ביותר.

לגידולים תוך גולגולתיים והטיפולים בהם הסיכון הגדול ביותר לגרום ל- Seizures. (ראה דפים 13, 14בפסקאות Intracranial Tumorsו- s/p Intracranial Surgery).

גידולים ממאירים שאינם תוך גולגולתיים או כאלה שאינם שולחים גרורות תוך-גולגולתיים יכולים לא לשבש יכולות נהיגה פרקי זמן לא קצריםhttp://www.dft.gov.uk/pgr/roadsafety/drs/fitnesstodrive/fitnesstodrive.pdf. מקרים עם סימפטומים של כאבים או הפרעות תפקוד תנועתי יכולים לשבש יכולות נהיגה.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

ו.  בעיות הורמונאליות וחילוף חומרים . Metabolic and Hormonal manifestations

רקע ע/בדת’ במק6ר לנמ׳גמ:

סכרת_______________________________________________________ Diabetes Mellitus – DM

סוכרת מוגדרת כקבוצת מחלות כרוניות של חילוף חומרים, מאופיינות ברמת גלוקוז גבוהה בדם ונגרמות מפגם תורשתי או נרכש , חלקי או מלא, ביצירת אינסולין ו/או בהתנגדות להשפעתו

.http://emedicine.medscape.c0m/article/117853-overview;http://emedicine.medscape.c0m/article/117739-overview

הפרעות חילוף חומרים של קבוצת מחלות זו, כשאינה מטופלת, פוגעת בכלי-דם ואלה גורמים לנזקים באברים שונים (אברי מטרה – Target Organs). איברים ששכיחות הפגיעה בהם גבוהה במצבים אלה הם: רשתית העין, מערכת העצבים, הלב, הכליות (ראה התקנים להתאמה רפואית לרישיון נהיגה בפרקים המתאימים המתייחסות להפרעות אלה).

פגיעה ישירה של סוכרת ביכולת נהיגה נגרמת במצבי היפר והיפוגליקמיה (Hyper & Hpoglycemia).

מצבי היפרגליקמיה אומנם אינם יוצרים מצבי חוסר יכולת תפקוד פתאומיים, אבל הימצאותה למשך זמן, מלווה לעתים קרובות, בעייפות, טשטוש-ראייה וירידה בחדות ראייה ואלה יכולות לשבש כושר נהיגה.

מצבי היפוגליקמיה (מצבי “היפו”) קורים במטופלי סוכרת בתרופות מורידות-רמת-גלוקוז בדם (אינסולין ותרופות אחרות) כאשר נוצר חוסר-מתאם בין כמות התרופה בגוף מטופל/ת סוכרת לבין כמות הפחמימות שנקלטה לגופו/ה ופעילותו/ה הגופנית. בחוסר-איזון כזה (שאפשרי שיתפתח במהירות או במתינות) נוצרת תגובת הורמונים מעלי-רמת-גלוקוז בדם (אדרנלין, גלוקגון, קורטיזול והורמון גדילה); תגובה זו מתבטאת בסימנים קליניים של: הזעת ייתר, דפיקות לב, רעד, רעב, עצבנות ותחושת דיקור (Tingling sensation) . כאשר קיימת אי-ספיקה או חסר בהורמונים מעלי-רמת-גלוקוז בדם, רמת הגלוקוז בדם ממשיכה לרדת עד לערכים מתחת ל- 55מ”ג/ד״ל ונוצרת neuroglycopenia; במצב זה מופיעים סימנים קליניים של הפרעות קוגניטיביות, שנויים בהכרה וחוסר יכולת תפקוד

.http://www.diabeteshealth.com/read/2010/05/13/6679/beware-the-perils-of-severe-hypoglycemia-/

מהיבט נהיגה, היפוגליקמיה מתונה היא מצב המתבטאת בהזעה, רטט ידיים, רעד ותחושות דיקור סביב הפה; היפוגליקמיה חמורה היא מצב בו נוהג/ת מראה, בנוסף לנ״ל, גם לקות מוטורית ו/או תפיסתית, הפרעת התנהגות או שיבוש הכרה. היפוגליקמיה ללא סימנים מקדימים ( HypoglycemiaUnawareness) היא היפוגליקמיה חמורה ללא סימנים מקדימים של היפוגליקמיה מתונה

.http://care.diabetesjournals.org/content/28/5/1245.full.pdf+html

היפוגליקמיה לא סוכרתית היא הפרעה נדירה. סימניה הקליניים אינם נבדלים מאלה של היפוגליקמיה סוכרתית. סובלים מהפרעה זו אינם מתאימים רפואית לרישיון נהיגה (פרטי או מקצועי) כל זמן שסיבתה לא אובחנה ולא טופלו ביעילות.

מחלות בלוטת התריס_________________________________________________ Thyroid disease

) עם סבוכים של סימפטומים Hyperthyroidism_נוהג/ת הסובל/ת מפעילות-יתר של בלוטת התריס ( לבביים, של מערכת העצבים או השרירים הפוגעים בכושר שיפוט או ביכולות מוטוריות – אינם מתאימים, רפואית, לרישיון נהיגה כלשהו. זאת עד השגת סילוק הסימפטומים בטיפול מתאים.

נוהג/ת הסובל/ת מתת-פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism) עם סבוכים של סימפטומים לבביים ו/או של מערכת העצבים או השרירים (היכולים להתבטא גם בשיבושי כושר שיפוט ויכולות מוטוריות) – אינו/ה כשיר/ה, רפואית, לרישיון נהיגה כלשהו, עד השגת סילוק הסימפטומים בטיפול מתאים.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

מחלות בלוטת הפאראתירואיד_______________________________________ Parathyroid disease

נוהג/ת הסובל/ת מתת-סידן בדם (Hypocalcemia) עם סימפטומים נוירולוגיים או שריריים משמעותיים – נדרשים להפסיק לנהוג. כשסימפטומים אלה חולפים, בטיפול מתאים, ניתן לחדש המלצת התאמה רפואית לרישיון נהיגה (פרטי או מקצועי).

מחלות יותרת המוח                                                                                                       Pituitary

ליקוי הורמון דיורטי- מיהול השתן                                                                   Diabetes Insipidus

נוהג/ת הסובל/ת מ- Diabetes Insupidusוסובל ממיהול השתן וצימאון מופרז על רקע רמות נמוכות של ההורמון האנטידיורטי או מתת תגובה של הכליות לרמת הורמון אנטידיורטי תקינה אינו/ה מתאים/ה רפואית לרישיון נהיגה עד לייצוב הבעיה הרפואית בטיפול מתאים.

לציין שבהערכת אפשרות לליקוי זה ניתן לכלול גם תוצאות מחלות גידוליות, ליקוי כלי דם מוחיים (מפרצת או ליקוי חסימתי), דלקת קרום המוח, סרקואידוזיס וחבלות בסיס הגולגולת.

ליקויי יותרת המוח הקדמית                                                                     Anterior pituitary hormone deficiencies

נוהג/ת הסובל/ת מחסר הורמוני חלק קדמי בלוטת יתרת המוח (Anterior pituitary hormone deficiencies) יכול/ה לפתח סימפטומים משבשי יכולות נהיגה ולכן אינם מתאימים לרישיון נהיגה; ניתן לשקול התאמה לרישיון נהיגה, בהגבלה, עם סיום איזון מצבם הקליני.

אקרומגליה                                                                                                                                           Acromegaly

נוהג/ת הסובל/ת מאקרומגליה (Acromegaly) המפתחים חולשת שרירים, כאבים, עייפות, סימפטומים נוירולוגיים משמעותיים, הפרעות ראייה, הגדלת הלב או כאב ראש סורר (Intractable) נדרשים להפסיק לנהוג. אחרי טיפול מתאים, כשיכולת הראייה היא בתחום הנדרש לנהיגה, וסימפטומים אחרים אינם משבשים יכולות תפקוד בצורה משמעותית, ניתן לשקול התאמה לרישיון נהיגה, במגבלות מתאימות, לכל דרגת רישיון.

מחלות הורמונליות אדרנליות                                                                              Adrenal disease

נוהג/ת הסובל/ת ממחלת קושינג (Cushing disease – Adrenal cortical hyperfunction) המפתח/ת חולשת שרירים נדרש/ת להפסיק לנהוג. במידה וטיפול משיג שיפור בחולשת שרירים, ניתן לשקול התאמה לרישיון נהיגה, במגבלות.

נוהג/ת הסובל/ת ממחלת אדיסון (Addison’s disease – Adrenal cortical hypofunction) שתוצאות הטיפול בו/ה מוצלחות, מתאים/ה, רפואית, לרישיון נהיגה, בכל דרגה במגבלת: מעקב רפואי תקופתי רציף.

נוהג/ת הסובל/ת מפעילות ייתר של ליבת בלוטת יתרת הכליה בגלל Pheochromocytomaעם כאבי ראש, סחרור או טשטוש ראייה אינו/ה מתאים/ה, רפואית, לרישיון נהיגה מסוג כלשהו. ניתן לשקול התאמה לרישיון נהיגה בהגבלה, במידה וסימפטומים אלה משתפרים, משמעותית, בטיפול מתאים.

הערה: טיפול אינטנסיבי באינסולין יחשב כטיפול בן 3הזרקות אינסולין ומעלה ליממה, או הזלפה במשאבת אינסולין.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

ז.  בעיות אי-ספיקה כרונית של מערכות System Insuff./Failure

רקע ע/בדת’ במק6ר לנמ׳גמ:

Chronic Heart Failure – CHF

השפעה על נהיגה: אי-ספיקת לב כרונית יכולה לגרום להפרעות-תפקוד בגין הפרעה המו-דינמית. אלה יכולות להתבטא בעייפות כללית, לקות קוגניטיבית; כמוכן, לצמצם אספקת דם אזורית למוח (בהאטה או הפסקה) ובכך לגרום להפרעות ראייה ותנועה.

אי-ספיקת לב הוא מונח למצב בו הלב אינו מספק צרכי דרישת הגוף לאספקת דם. אגודת רופאי-לב של ניו- ירוק (nyha) סווגה חומרת אי-ספיקת לב לפי סימני יכולות יום-יומיות ואיכות חיים. סווג זה מקובל על המרב״דhttp://www.abouthf.org/questions stages.htm. (ראה סעיף 2.16עמי 19)

צפי (prognosis) אי-ספיקת לב כרונית מותנה במחלת הרקע המחוללת אותו; סיכון בנהיגה, לעומת זאת, – לא.

מוות פתאומי קורה ל- 10-30%ממקרי המוות של חולי אי-ספיקת לב חמורה. גם בחולי אי-ספיקת לב מתונה, מוות פתאומי הוא השכיח מבין סיבות המוות. להלן שלושת גורמי אי-ספיקת לב השכיחים:

** מחלת כלי דם כליליים (Coronary Heart Disease-CHD), גורם עקרי להפרעת תפקוד סיסטולית;

** ייתר לחץ-דם הוא גורם או הגורם-הנלווה לאי-ספיקת לב בחולים שלהם אין איסכמיה לבבית;

** מחלת שריר-לב מורחב עצמוני (Idiopathic dilated cardiomyopathy, hcm) היא שכיחה ביותר בחולי הפרעת תפקוד סיסטולית ללא עדות למחלת עורקים כליליים משמעותית

.http://nrcme.fmcsa.dot.gov/mehandbook/cvs chd4 hf ep.htm

Chronic Respiratory Failure

http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview

http://en.wikipedia.org/wiki/Respiratory

http://www.harrisonspractice.com/practice/ub/view/Harrisons%20Practice/141280/all/Respiratory+Failure

בעיות דרכי נשימה יכולות לגרום להפרעות-תפקוד, כאשר זרימת חמצן למוח פוחתת כתוצאה משנויים ברמות חמצן – דו-תחמוצת פחמן בדם. שינויים כאלה יכולים להיות מלווים בהפרעות קוגניטיביות (ירידה בכושר שיפוט ובריכוז), בשנוי מצב ערנות (Drowsiness) והכרה , ובאי-שקט (Agitation).

מחלות ריאה יכולות, לפעמים, לסכן נהיגה בגרימת התקף שיעול קשה מלווה בעלפון (Cough syncope)

בשל החסימהhttp://www.austroads.com.au/cms/AFTD%20web%20Aug%202006.pdf.

רוב הפרעות דרכי נשימה הגורמות לתופעות אלה הן ההפרעות הכרוניות. השכיחות בין אלה הן

מחלות ריאה חסימתיות כרוניות (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD).

מחלת ריאה חסימתיות כרוניות, copd, הוא שם לקבוצת מחלות דרכי נשימה המאופיינות בחסימת זרימת אוויר בהן; כגון נפחת (Emphysema) ודלקת סמפונות כרונית (Chronic bronchitis), למשל.

הטבלה להלן מציגה חלוקה מקובלת לחומרת מוגבלות נשימתית ומוגבלות כללית בהקשר לסימפטומים ונתוני תפקודי ריאה:

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

Chronic Renal Failure – CRF : CAPD (Continuous ambulatory peritoneal dialysis), Hemodialysis

לפי האיגוד הישראלי לנפרולוגיה וייתר לחץ=דם, בישראל כ- 7,000חולי כליות וכ- 5,000מטופלי דיאליזה. השפעה על נהיגה: א-ספיקת כליות כרונית יכולה לגרום לשיבוש יכולות נהיגה כתוצאה מ: שינויים מטבוליים של אורמיה (uremia); סבוכים משניים למחלת כליות ולטיפולים בה (במיוחד: בעיות לב, תנודות לחץ-דם, לחץ-דם נמוך, התכווצות שריר (Cramp), טרשת עורקים מואצת, גורם-רקע לאי-ספיקת כליות (25%ממטופלי דיאליזה סובלים מסוכרת – גורם מוכר לנפרופתיה).

שלבים מוקדמים של אי-ספיקת כליות אינם מלווים בסימפטומים משמעותיים, אבל שלבים מאוחרים שלה (20%>Glomerular filtration rate-GFR), למרות שאינם נחשבים “שלב סופני”, יכולים להיות מלווים בסימפטומים הנראים גם בשלבים סופניים.

חלבון בשתן הוא סמן אמין למחלה כרונית. אבל, באוכלוסיה קשישה, גורמים שכיחים לחלבון בשתן הם סוכרת ו/או מחלת כלי-דם איסכמית; למחלות אלה משמעות גדולה יותר על התאמה רפואית לרישיון נהיגה.

תחילת טיפול בדיאליזה מלווה בצורך להתאמות מטבוליות וקרדיו-וסקולריות. אבל, תוך מספר שבועות, רוב המטופלים מגיעים ליציבות קלינית המתוחזקת בדיאליזה מתמשכת. במצב זה, רובם מורשים להמשיך לנהוג, במידה ויכולתם הקוגניטיבית והסנסורי-מוטורית שמורים.

מטופלי דיאליזה מפתחים, לעתים קרובות, בעיות רפואיות נלוות ותשישות כללית. מטופלי דיאליזה נדרשים להפסיק לנהוג אם טיפול הדיאליזה מתעכב או כשמתפתחים סימפטומים שטרם הוערכו

.http://www.cma.ca/multimedia/CMA/Content Images/Inside cma/WhatWePublish/Drivers Guide/Section18 e.pdf

מצב אחרי השתלת מוצלחת של כליה מרפא את רוב ההפרעות המטבוליות ומסלק את רוב הלקויות. מושתל- כליה, עם תפקוד כלייתי תקין, אינו נחשב כבעל בעיה רפואית הדורשת בדיקה להמלצה רפואית לרישיון נהיגה לרכב פרטי או לרכב מקצועי.

תשישות -General Fatigueתשישות הנה תוצר של ליקוי מערכתי ובד״כ ליקוי רב מערכתי. יכול להיות מוטה גיל, עלול להיגרם עקב מגבלות שצוינו לעיל כמו אי ספיקה לבבית או אי ספיקה נשימתית או אי ספיקה כלייתית, המכלות מאגרי אנרגיה, ליקויים הורמונליים, או תוצרי ליקוי נפשי היוצרים מצבי אסנרגיה כמו מצבים דמנטיים או תחלואה נפשית כרונית אחרת.

סובלים תופעת תשישות אינם מתאימים רפואית לרישיון נהיגה (פרטי או מקצועי) כל זמן שסיבתה לא אובחנה ולא טופלו ביעילות, בטיפול המרפא את רוב ההפרעות ומסלק את רוב הלקויות.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

8. 8. בעיות כלי-דם

רקע ע/מדת׳ מהקשר /נמ׳גמ:

מחלת כלי דם היקפים (Peripheral Vascular Disease-PVD) הוא מונח להפרעת תנועת דם (circulation) בכלי דם שאינם כלי דם לבביים. בין מגוון מחלות אלה, לארבע תת-קבוצות יש אפשרות מוגברת לשבש יכולות נהיגה: מחלת עורקים היקפיים (Peripheral Artery Disease-PAD), מפרצות (ראה פסקאות “מפרצת כלי דם מוחיים״ להלן), ביתור (dissection), ופקקת ורידים עמוקים (Deep Vein Trombosis-DVT).

8.1 מחלת עורקים היקפיים (Pripheral Artery Disease-PAD) : מאופיינת בכשל חלקי / מלא של מערכת כלי הדם העורקית לספק דם מחומצן לרקמות היקפיות (ברוב המקרים, כתוצאה מ: טרשת עורקים, פקקת- תסחיף [Thromboemboli], דלקת או מפרצת).

השפעה על נהיגה: במקרי הפרעה קשה באספקת דם מחומצן לגפיים תחתונות אפשרי שתפגענה בתחושת- התמצאות מיקום כף הרגל (awareness of foot placement), בכוח לחיצה על דוושות ובכוח תנועות הרגל.

מחלת עורקים היקפיים יכולה לקרות בגפיים עליוניות ותחתונות, אבל שכיחותן בגפיים תחתונות גבוהה יותר; רוב (70-80%) מקרי מחלת עורקים היקפיים הם לא-תסמינים (Asymptomatic). סימני מחלה זו יכולים להתבטא בכאבים בזמן הליכה (Intermittent Claudication), בכאבים במנוחה/בלילה בשינה ובנמק

(Gangrene).

גורמי סיכון למחלת עורקים היקפיים בגפים תחתונות:

*  גילאי פחות מ- 50שנה, חולי סוכרת עם גורם סיכון אחד לטרשת עורקים (עישון, Dyslipidemia, ייתר לחץ- ^Hyperhomocysteinemia);

*    גילאי 50-60שנה עם תולדות של עישון או סוכרת;

*    גילאי 70שנה ומעלה;

*    סובלים מכאבי רגליים בהליכה או במנוחה;

*    שנויים בדופק גפיים תחתונות;

*    סובלים מטרשת עורקים כליליים, עורק צוואר ראשי (Carotid), עורק כליה.

8.2  מפרצת כלי דם מוחים (Cerebral Aneurysm) : ראה סעיף 3.1.1דף 13לעיל.

8.3  מפרצת אבי-עורקים בטני (Abdominal Aortic Aneurysm-AAA) : שכיחות מפרצת זו באוכלוסיה היא 9%

לגברים ו-2.2%לנשים. שכיחות גדלה עם עליה בגיל והיערות בקרובי משפחה. התבקעות מפרצת אבי- עורקים בטני היא אירוע פתאומי ומתבטא בחוסר יכולת תפקוד פתאומי.

קשר לנהיגה: רוב aaa הן לא סימפטומטיות וסקרים מציינים שאין סימני התראה לאירוע בקיעת מפרצת מסוג זה. מניחים שאירוע בקיעתה מלווה באבדן הכרה כמעט מיידי. מידת סיכון לבקיעת מפרצת נמצאת ביחס ישר לגודל מימדיה. 75%ממקרי מפרצת שגודלה מעל 7ס”מ מתבקעים תוך 5שנים. מקובל לשקול כריתת aaa שגודלה 5.5ס״מ ויותר.

8.4 ביתור עורק (Artery Dissection): רוב ביתורי עורק קורים בעורקים תקינים, למעט מספר מצבים מולדים (תסמונת Marfan, למשל). אירועה כזה הוא פתאומי ללא כל נתוני צפי או סימנים מקדימים.

השפעה על נהיגה: כמו במקרי aaa, הסיכון העיקרי בנהיגה הוא אירוע בקיעה של ביתור העורק.

8.5   פקקת וריד עמוק (Deep Vein Thrombosis-DVT): פקקת וריד עמוק (Deep venous thrombosis – dvt)

ותסחיף פקיק לריאות (Pulmonary embolism- pe) הם, למעשה, ביטוי למצב מחלתי אחד: תסחיף-פקיק מוריד (Vein thromboembolism – vte) . מדובר במצב בו קריש דם (פקקת) צמוד לדופן וריד עמוק;

בהינתקו מדופן כלי הדם אליו הוא היה צמוד, כריש דם זה יכול להיסחף ולחסום כלי דם אחר. מקרי DVTשכיחים ורובם אסימפטומטים; רובם בורידי הגפיים, בגפים תחתונים יותר מאשר בעליונים

השפעה על נהיגה: אפשרות לאירועי תסחיפי-פקקת (Thrombo-embolism) לריאות (אירוע מלווה בחוסר יכולת תפקוד פתאומי) והתפתחות Post-Thrombotic-Syndrome – PTS(קורה כסיבוך ברבע ממקרי DVT

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

9. 9. בעיות שלד-שרירים

רקע ע/מדת׳ מהקשר /נמ׳גמ:

פרק זה עוסק במחלות או פציעות הגורמות פגיעה מתמדת במערכת שלד-שרירים.

בעיות שלד-שרירים (Musculoskeletal conditions) הוא מונח לציון בעיות בריאות של מערכת שלד-שרירים, המערכת המבצעת תנועות ויציבות הגוף.

בעיות שלד ושרירים כוללות: מחלות רקמת חיבור, מחלות שרירי שלד, מחלות פרקים, מחלות עצמות, גידולים, והפרעות מולדות של מערכת זו.

ברפואת תעסוקה וארגונומיה משמש מונח הפרעות שלד-שרירים (Musculoskeletal Disorder-MSD) לציון הפרעה במערכת שלד-שרירים כתוצאה מפגיעה או פציעה בגין עבודה ו/או סביבת עבודה, ו/או מהפעלת כלי/מכשיר/מכונה/או כלי-רכב עבודה (למונח זה 9מונחים חלופיים:Repetitive stress injury

Repetitive stress disorder (RSD), Repetitive strain injury (RSI),Repetitive strain disorder (RSD),Repetitive (RSI), motion injury (RMI), Repetitive motion disorder (RMD), Repetitive Injury,Overuse Syndrome,Cumulative (.(Trauma Disorder (CTD

להפעלה מבוקרת ונכונה של כלי רכב, נדרש/ת הנוהג/ת בו למסוגלות בצוע מגוון פעולות שרירים מורכבות. נדרש שלנוהג/ת יהיו טווחי-תנועה של מפרקי ירך, ברך, קרסול, כתף, מרפק, שורש כף היד ואצבעות כף היד המאפשרים להגיע (reach) לאמצעי-נהיגה; יכולת לסובב ראש לצדדים לאפשר סריקה חזותית של סביבת הנהיגה; כוח-שרירים המספיק להפעלת אמצעי נהיגה וישיבה יציבה למנף פעולות אלה.

בעיות שלד שרירים מסוגלות לשבש יכולות (Abilities) נדרשות לנהיגה. זאת כתוצאה מ: חולשת שרירים, הקטנת טווחי תנועה, האטת מהירויות תגובת תנועה-הנעה, והפרעות תנועה (Dyskinesia) /http://www.mdvu.orq/library/disease.

השפעה על נהיגה: עד היום, פורסמו נתונים מועטים על התנגשות כלי רכב או אבדן שליטה בכלי רכב בגין הפרעות שלד-שריריםhttp://www.austroads.com.au/cms/AFTD%20web%20Auq%202006.pdf.

עם זאת, אפשרי שאנשים עם לקויות בתחומים הנ״ל יוכלו לנהוג בכלי רכב, בבטיחות הנדרשת, בתנאי שיראו יכולת ושליטה בהפעלת אמצעי נהיגה מותאמים לצרכיהם.

מהיבט קשר לנהיגה, מדובר בבעיות מתמשכות (מחלות כרוניות ו/או מצבים קבועים. למשל: מחלות פרקים (Rheumatoid Arthritis-RA, Osteoarthritis-OA), הפרעות/פגיעות עמוד שדרה, עוותי צורת גפה/עמוד שדרה, חסר גפה/חלקי-גפה. מוערך ש- 9.6%מהגברים ו- 18.0%מהנשים מגיל 60שנה ומעלה סובלים מ- OAסימפטומטית.

דיסטרופיה שרירית (Muscular Dystrophy MD) הוא מונח לציין קבוצת מחלות שרירים, רובן תורשתיות ומחמירות (Progressive), הגורמות לחולשת מערכת השלד-שרירים ולהפרעות תנועה. מאפיין מחלות אלה הוא חולשת שרירי השלד, פגמים בחלבוני השריר ומוות של תאי שריר ורקמות. לרוב סוגי מחלות MDהפרעות רב-מערכתיות הכוללות (בין היתר) : מערכת הראייה, הלב, מערכת העצבים ומערכת הורמונאלית. למרות הבדלים קטנים בין סוגי דיסטרופיה שרירית השונות, מאפיין משותף, השכיח ברובן, הוא: החמרה בחולשת השרירים; החמרה זו מתחילה בשרירים הקרובים לגוף ומתפשטת למרוחקים ממנו. החמרת החלשות השרירים יכולה לפגוע בניידות ובתפקוד לב-ריאות

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

שלהם.

בנוסף לכך, קורה שבגין לקות עמידה בגין חולשת שרירים מחמירה, יגרמו שנויים בעמוד השדרה שיובילו לעקמת קבועה. שנויים אנטומיים כאלה יגרמו גם הם לפגיעה בניידות

.http://emedicine.medscape.com/article/1259041-print

בעיות שלד שרירים יכולות לפגוע ב:

*    כוח שרירים;

*    טווח תנועה;

*    כפיפה-פשיטה של גפיים;

*    תנועתיות מפרקים;

*    תנועתיות צוואר וגוף (Trunk).

מגבלת תפקוד שלד שרירים יכולה להיות מפוצה בתפקוד-עוקף של הנוהג/ת או בהתאמת אמצעי נהיגה או באביזרים נוספים בכלי הרכב. למשל, אפשרי שמוגבל/ת בתנועות צוואר לצדדים יוכל/תוכל להפנות ראש לצדדים בסיבוב כתפיים לצדדים (ולא ראש-צוואר); לחילופין, אפשרי להוסיף לכלי הרכב מראות המאפשרות הסתכלות לנעשה בצדדים באמצעות תנועות גלגל העין בלבד.

)ראה טבלת סיכ/ם להפרע/ת תפק/ד שלד שרירים משבש/ת יכ/ל/ת נהיגה עמ/ד 44(

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

10. בעיות ארעיות )Episodic(

רקע עובדת• במק6ר לנמ׳גמ:

Vertigo, Dizziness, Giddiness

סחרחורת מסוגת לשני סוגים: סחרחורת היקפית (Peripheral vertigo) ו: סחרחורת מרכזית

(Central vertigo). סחרחורת היקפית היא סחרחורת שמקורה במבוך האון הפנימית; סחרחורת מרכזית היא סחרחורת שמקורה במערכת העצבים המרכזית (כולל עצב הגולגולת השמיני).

סחרחורות יכולות להיות קלות, ללא הפרעה בפעילות רגילה, להיות קשות ומשבשות תפקוד יום־יומי רגיל, להיות התקפיות ומלווות בחוסר יכולת תפקוד פתאומי במשך קיומן. סחרחורת יכולה להתבטא במאורע בודד או במאורעות חוזרים. מאורע סחרחורת יכול להמשך שניות, דקות, שעות, ימים.

סחרחורת יכולה להיות עם, או ללא, הפרעות נלוות. להלן משך זמן אופייני לאירועי סחרחורת בשלוש בעיות וסטיבולריות היקפיות

בהיות סחרחורת סימפטום של “הרגשה”, זיהויה ואפיונה מותנים בדיווח-עצמי ו/או בתשאול רפואי מפורט. לכן, ברור תלונת סחרחורת דורש תשאול ללא לחץ-זמן; בעיה זו, לרוב, איננה ברת פתרון בביקור בודד אצל רופא-מרפאה, במרווח-זמן הקצוב ל- 5-20דקות לנבדק/ת.

http://drdavidson.ucsd.edu/Portals/0/Pathway/Vertigo.htm.

גורמים מרובים יכולים לחולל סחרחורת. כיום, ניתן למנות קרוב ל- 100תסמונות ((Syndromesהמלוות בסחרחורתhttp://www.nevdgp.org.au/info/printit/print.php. רשימת אבחנה מבדלת לסחרחורת יכולה לכלול עשרות אבחנות ( אתר Best Practiceשל ה- BMJ, למשל, מונה 11סיבות שכיחות ו- 31סיבות לא שכיחות להפרעות שווי משקלhttp://bestpractice.bmj.com/best-practice/monoqraph/711 .html).

Syncope / Blackout

עלפון (Syncope) יכול להיגרם כתוצאה מ: בעיה לבבית (הפרעת קצב-לב, חסימת זרימת דם), ירידה בלחץ-דם, בעיות נוירולוגיות, בעיות מטבוליות (תת-סוכר בדם, למשל) ובעיות נפשיות. אפשרות התהוותו בזמן נהיגה נחשבת לסיכון גבוה ביותר ופוסלת לנהיגה, כל זמן שלא מובטח שסביר שלא תקרה בזמן נהיגה. זאת גם כאשר משמעותו הקלינית זניחה. בתקנים רפואיים אלה, מהיבט בטיחות בנהיגה, מסווגים אירועי עלפון לחמש קבוצות:

1. 1. עלפון פשוט (Simple faint) – גורמי מחוללי האירוע ברורים, עם סימנים מוקדמים, לא מופיעים בישיבה או

בשכיבה, שפירים במהותם;

2. 2. אבדן הכרה/ערנות בסבירות להיות עלפון לא מוסבר, עם סבירות נמוכה לחזור על עצמו; אין עדות למחלת לב

ו- אק״ג תקין;

3. 3. אבדן הכרה/ערנות בסבירות להיות עלפון לא מוסבר, עם סיכון גבוהה לחזור על עצמו; גורמי סיכון: אק״ג

לא תקין, עדות למחלת לב, פציעה בזמן עלפון והיארעות בזמן נהיגה או בישיבה או שכיבה, יותר מאירוע אחד ב- 6החודשים האחרונים;

4. 4. לאבדן הכרה/ערנות, כביכול, יש סמני Seizureשאינם מובהקים: זמן אבדן הכרה מעל ל- 5דקות, פציעה,

נשיכת לשון, אי-שליטה בסוגרים, מצב בלבול מתמשך, כאבי ראש לאחר אירוע;

5. 5. אבדן הכרה/ערנות ללא נתונים קליניים נלוויםhttp://www.dft.gov.uk/dv1a/medica1/atag1ance.aspx.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

קישורים מקורות התקנים וההנחיות

בעיות רפואיות ונהיגה – סקרים ומידע:

בוני דובס – סקר ספרות 1960-200

http://www.nhtsa.gov/people/injury/research/medical condition driving/Medical%20Cond%20809%20690-8-04 Medical%20Cond%20809%20690-8-04.pdf

בעיות רפואיות כרוניות ותאונות דרכים

http://www.austroads.com.au/images/stories/AFTD reduced for web.pdf

תקנות:

תקנות התעבורה / פקודת התעבורה

http://www.mgar.cam/_Uploads/dbsAttachedFiles/takanot_tavara_1961.doc

התאמה רפואית לנהיגה:

קנדה (המלצות איגוד הרופאים הקנדי, אומצו ע”י המרב״ד, 2007), גרסה 8.

https://mail-attachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=8f9e98c78e&view=att&th=13eb624e22454cd7&attid=0.2&disp=inline&realattid=fhgud6o281&sa

אוסטרליה, גרסה 2012

http://www.austroads.com.au/cms/AFTD%20web%20Aug%202006.pdf

אנגליה

טים קרטרhttp://www.dft.gov.uk/pgr/roadsafety/drs/fitnesstodrive/fitnesstodrive.pdf

ארה״ב

http://www.nhtsa.gov/DOT/NHTSA/Traffic%20Injury%20Control/Articles/Associated%20Files/811210.pdf

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

12. 1 סווג רכב ייעודי / תפקיד בעל/ת רישיון הנהיגה
    להערכת כשירות רפואית לפי סוג-רכב

4ר.2ר רשימת הרשאות מורי נהיגה ונהלים מקצועיים להוראת נהיגה:

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

13. 13. היתרי כלי רכב יעודיים מיוחדים

13.1מלגזה (היתרים 129, 130)

הגדרת מלגזה: מכונה ניידת בעלת תורן או זרוע שליפה, שלהם מחובר מזלג או התקן אחר המיועדים להרמה ולשינוע של מטענים ומשאות, אשר צוינה ברישיונה כמלגזה.

ייעוד המלגזה: מלגזות ההרמה נועדו לשרת את הצורך של העברה והטענת מטענים שמשקלם עולה על כושר ההרמה של האדם, וכן לעבודה יעילה ומהירה וחיסכון תקציבי ובזמן.

ישנם שני סוגי היתרים שניתן לקבל לאחר קורס מלגזה:

היתר 129: היתר נהיגה במלגזה עד 20טון

היתר 130: היתר נהיגה במלגזה מעל 20טון

היתר 128: בוטל. בעבר היתר מלגזה ללא ציון כושר העמסה.

תנאי סף לקבלת היתר מלגזה:

היתר 129: גיל 8ו, קיום רישיון לרכב 20פרטי, או ו טרקטור

היתר 130: קיום רישיון לרכב משא 23לפחות.

לא ינהג אדם במלגזה אלא אם קיבל הדרכה לפי תכנית שאישרו רשות הרישוי והאגף לפיקוח על העבודה במשרד התמ״ת וניתן היתר לכך מרשות הרישוי.

נתוני המלגזה בשיקולי ההיתר הרפואי:

כושר ההרמה של המלגזה מבוסס על הנתונים הפיזיים שלה, משקלה העצמי, ממדי המלגזה ומיקום מרכז הכובד.

מרכז הכובד של המלגזה (מרכז המסה) הנה נקודה קבועה בתוך גוף המלגזה שדרכה עובר הכוח הפועל על הגוף עקב משיכת כדור הארץ, ללא תלות במצב הגוף.

גורמים המשפיעים על מרכז הכובד:

• נתוני המטען:- מידות, משקל, צורה ומיקום הגוף על המלגזה.
• גובה התורן
• זווית הטיה של התורן
• כוחות דינמיים הפועלים על המלגזה בזמן   תנועה
• מרכז הכובד חייב להיות תמיד בתוך שטח    המשולש הנוצר בין מרכזי שני הגלגלים הקדמיים ומרכז

הסרן האחורי. נקרא “משולש יציבות”.

התהפכות: למלגזה ללא מטען יש נטיה להתהפך לצדדים ביתר קלות מאשר מלגזה מועמסת.

75%מהתאונות הקטלניות נגרמות עקב התהפכות ללא מטען.

שדה ראיה מוגבל: שדה הראיה עלול להיות מוגבל בשל העברת מטען גבוה המסתיר את הדרך.

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

נסיעה במשטחים משופעים: התנועה על משטחים משופעים מסוכנת יותר מתנועה על משטח ישר מפני שמרכז הכובד נע באופן תמידי לכוון שיפוע הדרך ובכך מפר את איזון המלגזה וגורם להתהפכותה. בנסיעה במדרון תלול הנסיעה תתבצע לאחור. השיפוע לא יעלה על 5%. התנועה חייבת להיות במהירות נמוכה.

הסיבות לנפילת מטען בעת הרמה או הובלה:

• תפיסה או דפינה בלתי נכונות.
• משטח הרמה לא תקין
• מטען לא יציב
• מטען שאינו קשור היטב
• דפינה או חביקה בלחץ נמוך מדי

נהיגה והעמסה:

• בעת נהיגת מלגזה על שתי הידיים לאחוז בגלגל ההגה.
• בעת העמסה / פריקה יש לסובב את ההגה ביד אחת, כאשר היד השניה מפעילה את הידיות של מערכת ההרמה.

סגל רופאי המרב״ד מצא לאחר דיון בנתוני המלגזות כי לאור מצב המלגזה עם היתר 129

• כושר הרמה עד 20טון,
• צרכי תנועה עם משקל גבוה
• תנועה באזורים צפופים ועתירי עובדים עם מסוכנות היפגעות בתאונות עבודה
• יציבות רופפת של המלגזה עם מרכז כובד המאפשר התהפכות ללא מטען ועם מטען כבד
• יכולת סיבוב גבוהה של המלגזה ברדיוס קטן המגביר את איבוד שווי המשקל עקב המוממנט
• צורך התאמת המטענים למרחבים צרים
• צורך בתקשורת מילולית עם העובדים במשטחי העבודה
• צורך בראיה תלת ממדית במשטח העבודה

13.1.1   לפיכך נקבע כי הדרישות הרפואיות לקבלת היתר נהיגה 129 במלגזה כלהלן:

13.1.1.1    כושר ראיה כמו ברכב ציבורי

13.1.1.2     כושר שמיעה כמו ברכב ציבורי

13.1.1.3     כושר רפואי כללי כמו ברכב משא 23לפחות

13.1.2 הדרישות הרפואיות לקבלת היתר נהיגה 130 במלגזה כלהלן:

13.1.2.1    כושר ראיה כמו ברכב ציבורי

13.1.2.2     כושר שמיעה כמו ברכב ציבורי

13.1.2.3     כושר רפואי כללי כמו ברכב משא 23לפחות

13.2מכונה ניידת (היתרים 118, 125) ציוד הנדסי (היתר 115)

ההגדרות באדיבות מר חגגיה אפרגן מאגף הרישוי משרד התחבורה

היתר 118: היתר נהיגה במכונה ניידת, הוראת מעבר, ניתן למי שלא עברו קורס ואשר הציגו מסמכים על ותק.      של 10שנים לפחות בנהיגה במכונה ניידת.

.               דרישות רפואיות כמו רכב מקצועי, דרישות ראיה כמו רכב פרטי

היתר 125: היתר נהיגה במכונה ניידת, ניתן למי שעברו קורס בנהיגה במכונה ניידת

דרישות רפואיות כמו רכב מקצועי, דרישות ראיה כמו רכב פרטי

היתר 115: היתר נהיגה בציוד הנדסי

דרישות רפואיות כמו רכב מקצועי, דרישות ראיה כמו רכב פרטי

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

14. 1 רשימת קודי הגבלות של משרד הרישוי- לרישיונות נהיגה

14.1רשימת הגבלות לפי מספר קוד

109          אוטובוס ריק ללא נוסעים (בוטל)

115          רשאי/ת לנהוג בציוד הנדסי

127          פטור/ה מחובה לחגור חגורת בטיחות

131          פטור מתשלום אגרה

171          מחסום לדוושת מאיץ

172          מנגנון יד עם פונקציות

173          מנגנו| יד מצד שמאל של ההגה

174          תפוח הגה עם פונקציות

175          כרית ראש עם פונקציות

176          מנגנון יד חשמלי עם פונקציות

177          הגה חשמלי מצד שמאל

178          מנגנון יד חשמלי מצד ימין של ההגה

179          מערכת קולית

180          מתקן    “מזלג” על               ההגה

181          מתקן    “מזלג” על    מנגנון   היד

182          ג׳ויסטיק מפוצל עם פונקציה כהגה בלבד            (להגבלה יתווספו תמיד הגבלות 171, 234)

183          ג׳ויסטיק מפוצל עם פונקציה כבלם ומאיץ בלבד (להגבלה יתווספו תמיד הגבלות 171, 234)

184          מתקן    על ההגה בשימוש כמאיץ בלבד (קרוזר)

185          מנגנון יד מצד ימין של ההגה

200          מוגבל/ת לאופנוע אוטומטי בלבד

201          ראי פנורמי וראי חיצוני נוסף

202          מנגנון יד מכני מלא

208          מכוון כיוון ביד ימין

209          מכוון כיוון ביד שמאל

210          עמעם אור ביד

212          בלם להפעלה ביד

213          הפעלת בלם חירום ביד שמאל

214          בלם ומאיץ ביד וגולה להגה

217          בלם ומאיץ להפעלה ביד

222          גולה (תפוח) בגלגל ההגה

223          טבעת על גלגל ההגה

224          מכוון כיוון ברגל

229          בלם ברגל שמאל

231          מאיץ בצד שמאל של הבלם

232          בלם כוח

233          הגה כוח

234          תיבת הילוכים אוטומטית

235          מוגבל/ת לנהיגה    בשעות היום בלבד

242          חייב/ת בהחזקת   גלוקומטר

243          אינו/ה רשאי להסיע נוסעים ברכב מסחרי

244          חייב/ת להרכיב משקפיים או עדשות מגע

245          חייב/ת לכסות עין אחת בעת נהיגה

246          חייב/ת להרכיב מכשיר שמיעה בעת נהיגה

247          פרוטזה   ליד וגולה להגה

248          חייב/ת    להרכיב מנגנון כתף

249          כפפה מיוחדת ליד או לידיים

250          חייב/ת    בפרוטזה ברגל ימין

251          חייב/ת    בפרוטזה ברגל שמאל

252          חייב/ת לחגור חגורת בטחון מטעמים רפואיים

253          חייב/ת לשאת עמו מוצרי סוכר בשעת נהיגה

254          מוגבל/ת לנהיגה ברכב עם בלם כוח, הגה כוח וגולה להגה (משולב 269+222+ 233)

257          שתי מראות חיצוניות

259          בלם מוגבר / מרוכך

260          מוגבל/ת לנהיגה בשטח סגור בו מופעל ציוד המפעל

261          חייב/ת להסתייע במכשיר   אורתופדי

262          מוגבל/ת לאופנוע מעל   50 סמ״ק אוטומטי בלבד

264          מוגבל/ת לנהיגה ברכב עם ג׳ויסטיק (להגבלה יתווספו תמיד הגבלות 171, 234)

משרד הבריאות

המכון הרפואי לבטיחות  בדרכים

תקנים להתאמה רפואית לנהיגה

265          מוגבל/ת לנהיגה ברכב עם הגה חשמלי (ההגה יכלול תמיד הגבלה נוספת 222או 174)

או הגה חשמלי מצד ימין

266          מוגבל/ת לרכב עם מנגנון יד חשמלי (להגה אפשר להוסיף 172, חייב ב-234, 222או 174)

או מנגנון יד חשמלי מצד שמאל של ההגה

267          מוגבל/ת לרכב עם התקן 3פינים על גלגל ההגה

268          מוגבל/ת לרכב עם התקן 3פינים על מנגנון היד

269          מנגנון יד חשמלי + הגה חשמלי                   (משולב 266+265)

270          חייב/ת בעדשות מגע בלבד

271          רכב אוטומטי עם גולה (תפוח) בגלגל ההגה (משולב 234+222)

272          רכב אוטומטי עם מנגנון יד מכני מלא           (משולב 202+234)

273          אוטובוס עם תיבת הילוכים אוטומטית

299          טופס היתרים והגבלות מצורף לרישיון

300          רשאי/ת לנהוג ברכב משא ללא נוסעים

301          מוגבל/ת לרכב   עם הגה כח מרוכך           בלבד

302          מוגבל/ת לרכב   עם הגה אופקי

303          מוגבל/ת לרכב   עם הגה מתכוונן

304          מוגבל/ת לרכב    עם הגה בעל קוטר       קטן

305          מוגבל/ת לרכב עם דוושות מוגבהות

306          מוגבל/ת לרכב עם מושב נהג אורטופדי

307          מוגבל/ת לחגירת חגורת בטחון מתנית

901          חידוש הרישיון    מותנה בהמצאת אישור על בדיקת עיניים/ ראיה

903          חידוש הרישיון    מותנה בהמצאת אישור רפואי למשרד הרישוי

914          חייב/ת בדיקת    ביקורת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

915          חייב/ת בדיקת    ביקורת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

916          חייב/ת    בדיקת ביקורת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

917          חייב/ת    בדיקת ביקורת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

920          הגבלת   חידוש לקשישים- בדיקת ביקורת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

921          הגבלת   חידוש לקשישים- בדיקת ביקורת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

922          לאחר ניפוי ראשוני של המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)

926          מורשע/ת בעבירות סמים

936          תג נכה

950          נפטר/ה

951          איחוד תיק במשרד הרישוי

952          ביטול רישיון נהיגה

995          מוגבל/ת לנהיגה בגורר תומך בתוך מחנה צבאי

996          מוגבל/ת לנהיגה בתחום המפעל בו הנהג/ת עובד/ת

997          מוגבל/ת לנהיגה ברדיוס 5ק״מ מביתו/ה

998          מונית ללא נוסעים לצורכי עבודה כבוחן/ת רכב

999          מוגבל/ת לנהיגה ברדיוס 10ק״מ מביתו/ה